Працюючи лікарем понад 10 років,
я лікував бездомних ветеранів,
родини з робочого класу,
я лікував людей, які іноді живуть
у важких, навіть скрутних умовах, і в результаті
цієї роботи я дійшов висновку,
що нам потрібно докорінно змінити
наші підходи до охорони здоров'я.
Нам потрібна система охорони
здоров'я, що лікує не тільки симптоми,
з якими звертаються пацієнти,
а може вивчати і покращувати
стан здоров'я там, де воно починається.
А починається воно
не в чотирьох стінах кабінету лікаря,
а там, де ми живемо
і де працюємо,
де ми їмо, спимо, навчаємось, відпочиваємо,
де ми проводимо більшу частину життя.
Отже, як виглядає цей інший підхід до охорони здоров'я?
Підхід, який може зміцнювати здоров'я там, де воно починається?
Щоб продемонструвати вам його, я розповім про Вероніку.
Вероніка була моїм 17-им пацієнтом
з 26-того дня в клініці
в Південному Лос-Анджелесі. Вона прийшла в нашу клініку
з хронічним головним болем.
Він тривав уже
кілька років, і цей останній епізод
був дуже, дуже важким.
Власне, за три тижні до того, як вона вперше
до нас прийшла, вона їздила в медпункт в Лос-Анджелесі.
В медпункті лікар їй сказав:
"Ми зробили аналізи, Вероніко.
Показники нормальні, ось знеболювальні, залишайтесь
на обліку в вашого лікаря, але, якщо біль
продовжуватиметься чи посилиться,
приходьте знову до нас."
Вероніка зробила все згідно з цими стандартними інструкціями
і знову прийшла до них.
Вона поверталась до них не раз, а двічі.
За три тижні перед візитом до нас Вероніка
тричі була в пункті невідкладної допомоги.
Вона ходила по колу,
в лікарні й клініки,
так само, як і в попередні роки,
безрезультатно шукаючи порятунок.
Вероніка звернyлась в нашу клініку,
і, незважаючи на всі ці візити до професійних медиків,
вона й далі хворіла.
Але, коли вона прийшла в нашу клініку, ми спробували інший підхід.
Він почався з помічника лікаря,
людини з загальною освітою, яка знала,
чим живе місцева громада.
Наш помічник лікаря задавала рутинні питання.
Наприклад: "Ваша основна скарга?"
"Головний біль"
"Подивимось на ваші основні
показники - виміряємо тиск і пульс," -
але ще запитаймо щось настільки ж важливе
для Вероніки і для багатьох інших пацієнтів
у Південному Лос-Анджелесі. "Вероніко,
скажіть нам, будь ласка,
де ви живете? Які у вас
побутові умови? Там є цвіль? Протікає вода?
В вашому будинку є таргани?" Виявляється,
Вероніка відповіла "так" на всі три запитання:
таргани, протікання і цвіль.
Я отримав цей бланк, ознайомився з ним,
повернув дверну ручку
і зайшов у кабінет.
Потрібно сказати, що Вероніка,
як і багато пацієнтів, яких я мав честь лікувати -
гідна, поважна людина з неповторною
індивідуальністю, але в той момент
вона сиділа на моєму діагностичному
столі, зігнувшись від болю.
Вона ховала в руках голову, в якій явно пульсував біль.
Вона підвела голову,
я побачив її обличчя, привітався
і відразу ж помітив щось
у неї на переніссі,
складку на шкірі.
В медицині ми називаємо такі складки "привітом від алергії".
Вони зазвичай бувають у дітей з хронічними алергіями.
Вони з'являються, коли діти труть носом вверх-вниз,
щоб позбутись симптомів алергії.
Але у Вероніки, дорослої жінки, була така ж
характерна ознака алергії.
Через кілька хвилин, задавши Вероніці кілька питань,
оглянувши і вислухавши її,
я сказав "Вероніко, здається, я знаю, на що ви хворієте.
На мою думку, у вас хронічна алергія,
мігрень і набряк носових пазух -
гадаю, що все це пов'язано з тим, де ви живете. Вона подивилась на мене
з певним полегшенням, тому що вперше
вона отримала діагноз. Я сказав:
"Вероніко, тепер поговорімо про лікування.
Ми замовимо ліки від ваших симптомів,
але я також хочу направити вас до одного спеціаліста, якщо ви не проти."
В Південному Лос-Анджелесі буває нелегко
знайти спеціалістів,
тому вона подивилась на мене "справді?"
Я сказав: "Вероніко, спеціаліст, про якого йде мова -
я його називаю громадським працівником охорони
здоров'я. Якщо ви не проти, він
зможе оглянути
ваш будинок і з'ясувати, що
відбувається з водою
і цвіллю, допоможе виправити ці недоліки, які, на мою думку, спричиняють ваші
симптоми. Якщо буде потрібно, він направить
вас до іншого спеціаліста, якого ми називаємо
захисником прав громадськості.
Можливо, ваш орендодавець не вживає
необхідних заходів. Вероніка повернулась
через кілька місяців. Вона погодилась на план лікування.
Вона сказала,що її симптоми поліпшились на 90%.
Вона більше часу проводила на роботі
й зі своєю сім'єю, і менше часу -
бігаючи з одного медпункту Лос-Анджелеса в інший.
Стан Вероніки суттєво покращився.
ЇЇ сини, один з яких хворів на астму,
були тепер здоровішими.
Вероніка почувалась краще, і це закономірно,
бо її дім став кращим. Що ж було такого
в підході, який ми спробували,
що привело до кращого лікування,
зменшило кількість відвідувань медпункту, покращило стан здоров'я?
Все просто - ми почали з запитання
"Вероніко, де ви живете?" І, що ще важливіше,
ми запровадили систему, яка дозволяє
систематично запитувати Вероніку й сотні інших людей,
таких як вона, про умови,
які мають значення в її громаді,
про те, де починається здоров'я
і, на жаль, іноді хвороби, в таких містах
як Південний Лос-Анджелес.
В цій громаді будинки, що не відповідають
стандартам, погане харчування -
основні умови, які наша клініка має
враховувати, але в інших громадах
це можуть бути перешкоди в транспортуванні,
зайва вага, доступ до парків, перестрілки.
Важливо те, що ми запровадили систему,
яка дає результат,
і цей підхід, який я називаю зворотнім. Багато хто
з вас знайомий з цим терміном.
Він походить від дуже популярної притчі
в медичному середовищі.
В ній розповідається про трьох друзів.
Уявіть, що ви - один з цих трьох друзів,
що прийшли на річку. Але ідилічну
картину руйнують крики дитини, точніше кількох дітей,
яких потрібно витягнути з води. Ви робите те, що,
сподіваюсь, зробив би кожен - стрибаєте
разом з друзями. Перший друг
каже: я врятую тих, хто ось-ось
потоне, вони найбільше
ризикують впасти у водоспад.
Другий друг каже: Я збудую пліт, зроблю
так, щоб менше людей опинялось
на краю водоспаду. Відвезімо
людей в безпечне місце,
збудувавши пліт,
зв'язавши гілки. З часом їм вдається
досягти успіху, але не настільки, як хотілось би.
Люди далі падають
у воду, і вони нарешті дивляться
проти течії й бачать,
що третій друг десь зник.
Врешті вони помічають її.
Вона у воді, відпливає від них
проти течії, рятуючи дітей по дорозі.
Вони гукають їй: "Куди ти?
Цих дітей потрібно врятувати!"
А вона відповідає: "Я з'ясую,
через кого чи через що
ці діти опиняються у воді."
Система охорони здоров'я - це перший друг: там є спеціаліст,
травматолог, медсестра
реанімації, лікарі невідкладної
допомоги.
Це ті, хто рятує життя, і ми хотіли б,
щоб вони були поряд у складних ситуаціях.
Також ми знаємо, що є другий друг -
той, що будує пліт.
Це лікар, що веде лікування,
завдання цих людей контролювати
хронічні захворювання, такі як
діабет, гіпертонія, вони
здійснюють щорічний огляд,
контролюють графік вакцинацій, а ще вони
дають вам пліт, на якому ви
зможете пливти в безпечне місце.
Але, хоч це теж дуже важливо
і необхідно, не вистачає третього друга.
У нас недостатньо людей, які пливуть
проти течії. Це фахівці охорони
здоров'я, які знають, що здоров'я починається
там, де ми живемо, працюємо
і відпочиваємо. Але, крім цього знання, вони можуть
мобілізувати ресурси і створити в своїх клініках
і лікарнях систему, яка вивчає
це питання, надати людям
необхідні ресурси за межами
чотирьох стін клініки.
Ви можете запитати, і це цілком
очевидно, вслід за колегами-медиками:
"Лікарі і медсестри, що аналізують транспорт і помешкання? Хіба ми
не повинні лише виписувати ліки і процедури,
зосереджуючись на нашому завданні?"
Звичайно, рятувати людей на краю прірви -
саме по собі важливо.
Де знайти час?
Проте, на мою думку, якщо ми беремо за орієнтир науку,
стає зрозуміло, що зворотній підхід необхідний.
Вчені встановили, що побутові умови,
в яких ми живемо і працюємо,
мають вдвічі більший влив
на наше здоров'я,
ніж генетичний код,
а побутові умови, структура
навколишнього середовища,
те, як формується наш суспільний лад, і наслідки
усіх цих чинників для нашої поведінки
разом впливають на наше здоров'я
щонайменше в 5 разів
сильніше, ніж усі ліки й процедури,
які пропонують лікарі й лікарні.
Загалом, побутові умови відповідальні
за 60% смертей, яким можна запобігти. Я наведу вам один приклад.
Скажімо, існує компанія,
технічний стартап, який приходить до вас і каже:
"В нас є чудова продукція. Вона зменшить
ризик смерті від серцево- судинних захворювань."
Напевно, ви б інвестували гроші,
якби це були пігулки чи прилади,
але якщо це парк? Дослідження,
проведене у Великій Британії,
основоположне вивчення, яке проаналізувало
дані понад 40 млн. мешканців Великої Британії,
розглянуло кілька змінних складових,
врахувало багато чинників, і встановило,
що при визначенні ризику серцево-судинних захворювань,
доступ до зелених насаджень має суттєвий вплив.
Чим ближче ви до зелених насаджень,
парків і дерев, тим менше ви
ризикуєте захворіти,
і це однаковою мірою стосується як багатих, так і бідних.
Це дослідження демонструє те, про що мої друзі
в сфері громадського здоров'я
часто кажуть: поштовий код важливіший,
ніж генетичний код.
Також ми дізнаємось, що
поштовий код насправді впливає на генетичний код.
Епігенетика вивчає ці молекулярні механізми, ці складні
шляхи, які в буквальному сенсі формують ДНК,
вмикають і вимикають гени
під впливом навколишнього середовища,
місця, де ми живемо і працюємо.
Тому очевидно, що ці чинники,
питання витоків мають значення.
Вони впливають на наше здоров'я,
а отже працівники охорони здоров'я мають щось з цим
робити. Але Вероніка задала мені
мабуть, найважливіше
запитання за довгий час.
Під час другого візиту вона запитала:
"Чому жоден з моїх лікарів раніше
не питав про мій дім?
Під час візитів до медпункту мені зробили
2 томограми, вставляли голку
в поперек, щоб зібрати спинномозкову
рідину. Мені зробили
близько 12 аналізів крові.
Я ходила по колу, зверталась до всіх можливих
фахівців охорони здоров'я, і ніхто в мене не питав про мій дім."
Чесна відповідь полягає в тому, що
в охороні здоров'я ми часто лікуємо
симптоми, ігноруючи умови, які, власне, спричинили хворобу.
На це є багато причин, але
основні три: по-перше, за це не платять.
В охороні здоров'я ми часто платимо за кількість, а не за якість.
Ми зазвичай платимо лікарям
і лікарням за кількість наданих послуг,
але не завжди за те, наскільки вони допомагають нам бути здоровими.
Це призводить до другого явища, яке я називаю
"не запитуй і не кажи",
коли мова йде про походження хвороб. Ми не запитуємо,
де ви живете і працюєте, бо,
якщо причина в цьому,
ми не знаємо, що вам сказати.
Справа не в тому, що лікарі не знають, що ці речі важливі.
Згідно з недавнім дослідженням,
проведеним у США серед терапевтів,
понад 1000 з них, тобто 80%, сказали,
що вони знають, що проблеми,
які спричиняють хвороби, настільки ж
важливі, як стан здоров'я, медичні
проблеми, але, незважаючи на ці знання
про важливість витоків хвороб,
лише один з п'яти лікарів сказав, що почувається
достатньо впевнено, щоб працювати з цими проблемами,
зміцнювати здоров'я там, де воно
починається. Існує прогалина між
усвідомленням, що життя пацієнтів, контекст, в якому
вони живуть і працюють, важливі, і здатністю щось з цим
робити, в системі, в якій ми
працюємо, В даний момент це дуже велика проблема,
тому що її наслідком є наступне питання:
чия це відповідальність?
Таким чином, я підходжу до своєї
третьої думки, третьої відповіді на важливе запитання Вероніки.
Однією з причин нашої
парадоксальної ситуації є те, що в нас недостатньо людей, які пливуть
проти течії, в системі охорони здоров'я.
Катастрофічно не вистачає
третього друга, який з'ясує,
через кого чи через що діти падають у воду.
Є багато людей, що пливуть проти
течії, я мав честь з багатьма з них познайомитись,
в Лос-Анджелесі й інших куточках країни
і світу,
і, важливо зазначити, що іноді це -
лікарі, але не обов'язково. Це можуть бути
медсестри, інші працівники клінік,
доглядальниці, соціальні працівники.
Немає значення, який науковий ступінь
додають до їхнього імені.
Важливіше те, що вони всі, схоже,
мають здатність впроваджувати процес,
який трансформує їхню допомогу,
їхню медичну практику.
Цей процес досить простий,
В ньому є три складові.
По-перше, вони сідають і кажуть:
з'ясуймо клінічну проблему серед певної
групи пацієнтів.
Наприклад, скажімо,
ми спробуємо допомогти дітям,
які багато часу проводять в лікарні
через астму.
Визначивши проблему, вони переходять на другий етап,
і кажуть: встановімо основну причину.
В системі охорони здоров'я аналіз основної причини зазвичай полягає
в наступному: ми аналізуємо
ваші гени, вашу поведінку. Можливо,
ваше харчування недостатньо корисне.
Харчуйтесь краще.
Це досить спрощений підхід
до аналізу основних причин.
Виявляється, він насправді
не працює, коли ми обмежуємо себе таким кругозором.
Аналіз причин, який пропонує фахівець,
що пливе проти течії, зводиться до того,
щоб сказати, наприклад: проаналізуймо ваші побутові умови. Можливо,
у випадку з дітьми, хворими на астму, це щось
у їхньому домі, або вони живуть
близько до магістралі, і повітря там дуже забруднене, і це
спричиняє астму. Можливо, нам слід
мобілізувати ресурси для роботи з цією проблемою,
тому що цей третій елемент, третя частина процесу
є вирішальною в роботі таких фахівців.
Вони мобілізують ресурси для вирішення проблеми
в межах лікарняної системи, а потім
залучають людей зі сфери громадського здоров'я,
інших секторів, адвокатів,
всіх, хто хоче брати в цьому участь,
залучімо їх, щоб знайти раціональне рішення,
об'єднати пацієнтів, які мають клінічні проблеми,
і разом аналізувати наявні основні причини
з залученням необхідних ресурсів. Для мене очевидно,
що є дуже багато історій про людей
з цим підходом, які роблять визначні речі.
Проблема в тому, що цих людей надто мало. За деякими
підрахунками, потрібен один такий працівник на кожні
20-30 чоловік персоналу клінік в системі охорони здоров'я.
В США це означає,
що нам потрібно буде 25 000 людей, які
практикують зворотній підхід, до 2020 року.
Але зараз у нас є лише кілька тисяч, судячи з усього, і саме тому кілька років
тому я і мої колеги казали: знаєте, нам потрібно
готувати більше людей, що практикують
зворотній підхід. Тому ми
вирішили заснувати організацію
"Здоров'я починається", і вона займається
саме цим: ми готуємо фахівців,
які боротимуться
з причинами хвороб. Для нашого успіху
ми використовуємо багато
методів, але найбільше ми прагнемо
зміцнити впевненість, змінити
підхід "не запитуй і не кажи" персоналу
клінік. Ми намагаємось забезпечити, щоб вони,
а значить, і системи,в яких вони працюють,
мали вміння і впевненість працювати
з проблемами, наявними в наших
побутових умовах.
Ми зафіксували, що впевненість у нашій
праці майже потроїлась.
Це вражає, але я
розповім вам, що найбільше захоплює,
коли працюєш над об'єднанням
зусиль фахівців зворотнього підходу.
Найбільше вражає те, що щодня, щотижня
я чую історії, схожі на історію Вероніки.
Є багато історій про Вероніку і багатьох інших,
схожих на неї,
людей, що звертаються до системи
охорони здоров'я і бачать,
як це - бути частиною механізму, який працює,
системи охорони здоров'я, яка не відправляє вас
по колу, а покращує стан вашого
здоров'я, вислуховує,
звертає увагу на контекст, в якому ви живете,
ваше матеріальне становище.
Ці історії захоплюють, тому що
вони не тільки демонструють, що ми дуже
близько до системи охорони здоров'я, яку хочемо мати,
а й що ми всі можемо щось для цього зробити.
Лікарі й медсестри можуть більш
кваліфіковано розпитувати пацієнтів
про їхній контекст не тільки заради ввічливості,
а й тому, що це кращий стандарт лікування.
Система охорони здоров'я і ті, хто її фінансує,
можуть залучати агенції з охорони здоров'я і департаменти
й казати: подивімось разом
на наявну в нас інформацію.
Подивімось, чи є в даних про життя наших пацієнтів якісь закономірності,
чи зможемо ми встановити причини хвороби, і,
що важливо, об'єднати ресурси,
щоб боротись з ними? Медичні школи,
школи медсестер, всі програми
професійної підготовки фахівців можуть допомогти,
готуючи наступне покоління людей з новим підходом до лікування.
Ми можемо забезпечити, щоб ці школи
сертифікували кістяк зворотнього підходу, тобто працівників сфери
громадського здоров'я. Нам в системі охорони
здоров'я їх потрібно набагато
більше, якщо ми хочемо, щоб вона була ефективною,
перейти від системи
догляду за хворими до системи,
що охороняє здоров'я. Нарешті, мабуть,
найважливіше: що робити нам, пацієнтам?
Ми можемо почати з того, щоб, відвідуючи лікарів
і медсестер в наших клініках,
запитувати: "Чи є щось там, де я живу і працюю,
що слід мати на увазі?"
Чи існують якісь перешкоди на шляху до здоров'я, про які
я не знаю, і, що ще важливіше, якщо я
стикаюсь з перешкодами, коли я приходжу
до вас і кажу: здається, в мене проблема
з квартирою чи на робочому місці,
або я не маю доступу до транспорту,
або парк надто далеко, тому
вибачте, лікарю, але я не можу
скористатись вашою порадою робити пробіжки,
якщо існують ці проблеми, тоді, лікарю,
чи захочете ви мене вислухати?
І що ми разом можемо зробити
для покращення здоров'я там, де воно починається?
Якщо ми зможемо зробити те, що від нас вимагається,
лікарі і системи охорони
здоров'я, платники, всі ми разом,
ми зрозуміємо щось про здоров'я.
Здоров'я - це не лише персональна відповідальність чи персональне явище.
Здоров'я - це суспільне благо.
Воно залежить від нашого персонального
внеску в усвідомлення,що наші життя важливі,
контекст, в якому ми живемо і працюємо,
їмо і спимо, важливий,
і що те, що ми робимо для себе,
ми повинні також робити для тих,
чиї побутові умови, знову ж таки,
бувають важкими, або навіть скрутними.
Ми всі можемо зробити внесок в контроль за тим,
щоб ресурси скеровувались на вивчення причин
виникнення хвороб, але в той же час ми можемо
працювати разом і демонструвати, що ми здатні спрямувати
охорону здоров'я до витоків хвороб.
Ми можемо зміцнити здоров'я там, де воно починається.
Дякую.
(Оплески)