On yıldan uzun bir süredir doktor olarak
evsiz gazilerle,
işçi sınıfı ailelerle ilgilendim.
Zorlu, hatta bazen acımasız koşullar altında
yaşayan ve çalışan insanlara baktım
ve bu deneyim benim, sağlık hizmetlerine
bakış açımızın aslında temelden
farklı bir yönde olması gerektiğine inanmama yol açtı.
Aslında ihtiyacımız olan şey,
sadece, insanları kliniklere getiren
bulgulara bakmaktan ziyade
sağlığa başladığı noktadan bakabilen
ve sağlığı oradan geliştirebilen bir sağlık sistemidir.
Ve sağlık,
bir doktor ofisinin dört duvarı içinde değil
yaşadığımız,
çalıştığımız yerlerde,
yediğimiz, uyuduğumuz, öğrendiğimiz ve oyun oynadığımız,
hayatımızın büyük bir kısmını geçirdiğimiz yerlerde başlar.
Peki, sağlığı temelinden geliştirebilen
bu farklı yaklaşım neye benziyor?
Bunu açıklayabilmek için size Veronica'dan bahsedeceğim.
Veronica, benim 26 hastaya
baktığım bir iş günümde,
South Central Los Angeles'taki bir klinikte 17. hastamdı.
Kliniğimize kronik baş ağrısıyla gelmişti.
Baş ağrısı birkaç yıldır
devam ediyordu ve özellikle bu episod
çok ama çok rahatsız ediciydi.
Hatta bizi ilk ziyaretinden üç hafta önce
Los Angeles'ta bir acil servise gitmişti.
Acil servisteki doktorlar,
"Bazı testler yaptık, Veronica.
Sonuçlar normal, işte biraz ağrı kesici
ve bir pratisyen bir doktorla devam et,
eğer ağrı sürer ya da kötüleşirse
o zaman tekrar gel."
Veronica bu standart talimatları izledi
ve oraya tekrar gitti.
Sadece bir kez değil, iki kez oraya geri döndü.
Bizimle tanışmadan önceki üç haftada
Veronica acil servise üç kez gitti.
Önceki yıllarda yaptığı gibi,
hastaneler ve klinikler arasında
bir sonuç elde edemeden
mekik dokudu.
Veronica bizim kliniğimize geldi
ve sağlıkçılarla olan tüm karşılaşmalarına rağmen
Veronica hâlâ hastaydı.
Kliniğimize geldiğinde biz farklı bir yaklaşım denedik.
Yaklaşımımız tıp asistanımızla başladı.
Kendisinin lise seviyesinde eğitimi vardı
ama halkı tanıyordu.
Asistanımız bazı rutin sorular sordu.
"Temel şikayetiniz nedir?" diye sordu.
"Başağrısı."
"Hayati belirtilerinize bakalım"
tansiyonunuzu ve nabzınızı ölçelim
ama Veronica ve Güney Los Angleles'taki
onun gibi bir çok hasta için
aynı derecede önemli bir şey soralım.
"Veronica, nerede yaşadığnı söyleyebilir misin?
Özellikle evdeki koşullarını?
Küf var mı? Su sızıntısı var mı?
Evde böcek var mı?"
Sonucunda Veronica bu üç şeye evet dedi.
Böcekler, su sızıntısı, küf.
Formu elime aldım, göz attım
ve kapının kolunu çevirip
odaya girdim.
Şunu anlamalısınız ki Veronica
tedavi etme ayrıcalığına sahip olduğum birçok hasta gibi
onurlu bir kişi, dik bir duruş
göründüğünden daha büyük bir kişilik
ama işte burada muayene masasında
acıdan iki büklüm olmuş hâlde oturuyordu.
Zonklayan başı ellerinin arasındaydı.
Başını kaldırdı
ve yüzünü gördüm, merhaba dedim
ve hemen,
burun kemerinin üzerinde
kırışıklık gibi bir şey fark ettim.
Tıpta bu kırışıklığa alerji selamı deriz.
Genellikle kronik alerjisi olan çocuklarda görülür.
Alejinin belirtilerinden kurtulmaya çalışırken
burnu aşağı yukarı sürekli ovmaktan olur
ve Veronica yetişkin biri olarak,
alerjisini eleveren aynı belirtiyle karşımda duruyordu.
Veronica'ya bir şeyler sorup onu muayene edip
dinledikten sonra
"Veronica, sanırım neyin olduğunu biliyorum." dedim.
Sanırım kronik alerjin ve migrenin var
ve sinüslerin tıkalı
ve tüm bunlar yaşadığın yerle alakalı."
Biraz rahatlamış görünüyordu
çünkü ona ilk defa bir tanı konmuştu.
"Veronica, şimdi tedavinden bahsedelim.
Belirtilerin için bazı ilaçlar vereceğiz ama aynı zamanda
bir uzmana gitmeni istiyorum eğer sana da uyarsa." dedim.
Şu sıralar, South Central Los Angeles'ta
uzman bulmak biraz zor.
O yüzden bana "Gerçekten mi?" der gibi baktı.
Aslında, "Veronica, bahsettiğim uzman
toplum sağlığı çalışanı dediğim biri,
eğer senin için uygunsa,
evine gelip
su sızıntısı ve küfün sebebini
anlamaya çalışarak
semptomlarına yol açtığını düşündüğüm koşulları halletmeni sağlayacak biri
ve eğer gerekirse bu uzman seni
kamu yararı avukatı denen başka bir uzmana yönlendirebilir
çünkü ev sahibin gerekli tamirleri
yapmıyor olabilir."
Veronica birkaç ay sonra geri geldi.
Tüm tedavi planlarını kabul etti.
Semptomlarının %90 iyileştiğini söyledi.
Los Angeles'ta acil servislere
gidip gelmektense ailesiyle ve iş yerinde
daha fazla zaman geçiriyordu.
Veronica önemli derecede iyileşmişti.
Oğulları da, birinin astımı vardı,
eskisi kadar hasta değillerdi.
Kendisi, ve tabiiki şans eseri değil,
evi de daha iyiydi.
Denediğimiz bu farklı yaklaşım
nasıl daha iyi bir bakıma,
daha iyi bir sağlığa ve acil servise daha az ziyarete yol açmıştı?
Yani, oldukça basit bir şekilde şu soruyla başladı:
"Veronica, nerede yaşıyorsun?"
Daha önemlisi, Veronica ve onun gibi nicelerine,
Güney Los Angeles gibi yerlerde
çevrelerinde önem taşıyan koşullarla ilgili
sağlığın ve maalesef bazen de hastalığın
başladığı yerle ilgili sorular
sormamızı mümkün kılan
bir sistem başlattık.
Bu toplumda standardların altındaki evler
ve güvenilmez gıda klinik olarak
bilmemiz gereken esas şartlardır
ama diğer toplumlarda obezite,
ulaşım sorunları, parklara erişim,
silahlı şiddet olabilir.
Önemli olan
işe yarayan bir sistem başlattık
ve bu kaynağa inen bir yaklaşım.
Çoğunuzun aşina olduğu bir terim bu.
Halk sağlığı topluluğunda
çok yaygın bir hikâyeden gelir.
Üç arkadaşın hikâyesidir bu.
Farzedin ki bir nehre gelen
bu üç arkadaştan birisiniz.
Güzel bir manzara, huzurlu bir ortam ancak yardım isteyen
birkaç çocuğun ağlamasıyla bu ortam bozuluyor.
Siz de herkesin yapacağını yapardınız.
Hep beraber suya atlardınız.
Boğulmak üzere olanları kurtaracağım,
der, ilk arkadaş,
şelaleden düşmek üzere olanları.
İkincisi bir sal yapacağım, der.
Daha az kişinin şelalenin ucuna
geldiğinden emin olacağım.
Şu dalları toplayıp bir sal yapalım
ve daha fazla kişinin
güvende olmasına öncülük edelim.
Zaman içerisinde başarılı olurlar
ama istedikleri kadar değil.
Daha fazla insan düşer ve bir de bakarlar
üçüncü arkadaşları
görünürlerde yok.
Sonunda onu bulurlar.
Sudadır. Giderken çocukları kurtararak
onlardan uzaklaşıp akıntının tersine yüzer.
"Nereye gidiyorsun? Burada kurtarılmayı bekleyen
çocuklar var." diye bağırırlar.
"Çocukları neyin ya da kimin
suya attığını bulacağım"
diye cevap verir.
Sağlık hizmetlerinde, şu ilk arkadaş vardır -
uzman hekim vardır,
travma cerrahı, yoğun bakım hemşiresi,
acil servis doktoru.
Hayat kurtarıcı insanlara sahibiz,
dar boğazda kaldığınızda orada olmasını istediğiniz insanlar.
İkinci arkadaşın da olduğunu biliyoruz -
sal inşa edenin.
Onlar aile hekimleridir,
kronik hastalıklarınıza, diyabet
ve yüksek tansiyonunuza bakıp
yıllık check-upınızı yapan,
aşılarınızını takip eden
ama aynı zamanda salınıza binip kendinizi
güvenceye alabileceğinizden
emin olan sağlıkçılardandır.
Ne kadar hayati ve gerekli olsa da
eksik olan şey üçüncü arkadaştır.
Akıntının tersine kaynağa doğru gidenlerden pek fazla yok.
Onlar sağlığın
yaşadığımız, çalıştığımız ve oynadığımız yerde
başladığını bilen sağlık uzmanlarıdır.
Bu farkındalığın ötesinde insanların
bir kliniğin dört duvarı dışında
gereken imkânlara ulaşmalarını
sağlayan bir sistemi kliniklerinde
ve hastanelerinde yaratmak için
kaynaklarını seferber edebilen uzmanlardır.
Şimdi şunu sorabilirsiniz ve
bu birçok meslektaşımın sorduğu bariz bir sorudur.
"Konut ve ulaşımı düşünen doktor ve hemşireler mi?
Sadece ilaç yazıp hâli hazırdaki işimizle
uğraşsak daha iyi olmaz mı?"
Suyun kenarına gelmiş insanları kurtarmak
kesinlikle yeterince önemli bir iştir.
Kimin vakti var ki?
Ama eğer bilim rehberimiz olacaksa hastalığın kaynağına inen
bir yaklaşım bulmamız gerektiğini şiddetle savunuyorum.
Bilim insanları parçası olduğumuz
yaşam ve iş koşullarının sağlığımıza etkisinin
genetik kodumuzdan
iki kat daha fazla olduğunu
artık biliyorlar.
İş ve yaşam koşulları,
çevremizin yapısı,
sosyal dokumuzun nasıl örüldüğü ve tüm bunların davranışlarımıza etkisi
bunların hepsi bir araya geldiğinde,
sağlığımıza doktorların ve hastanelerin
izlediği prosedürler
ve verdikleri ilaçlardan
beş kat daha fazla etkisi vardır.
İş ve yaşam koşulları birlikte
önlenebilir ölümlerin %60'ından sorumludur.
Bununla ilgili bir örnek vereyim.
Diyelim ki bir şirket var, bir teknoloji girişimi.
Size gelip "Harika bir ürünümüz var.
Kalp hastalığından ölüm riskinizi azaltacak." diyor.
Bu ürün bir ilaç ya da alet olsa
büyük ihtimalle yatırım yapardınız.
Ama eğer bu ürün bir parksa?
İngiltere'de
dönüm noktası olan bir çalışma,
40 milyondan fazla insanın kayıtlarını inceleyip
bir çok faktörü kontrol ederek
birkaç değişkene bakmış ve kalp hastalığı riskini
azaltmaya çalışırken kişilerin yeşil alanlarla temasının
güçlü bir etki yarattığını bulmuştur.
Yeşil alanlara, parklara ve ağaçlara
ne kadar yakın olursanız
kalp hastalığı riskiniz
o kadar azalır ve bu hem zenginler hem de fakirler için geçerlidir.
Bu çalışma halk sağlığındaki arkadaşlarımın
son günlerde sıkça söylediğini açıklar:
Kişinin posta kodu genetik kodundan
daha önemlidir.
Aynı zamanda posta kodunun
genetik kodumuzu da şekillendirdiğini öğreniyoruz.
Epigenetik bilimi bu moleküler mekanizmaları,
DNA'mızı tam anlamıyla şekillendiren karmaşık yapıları,
yaşadığımız ve çalıştığımız yere
ve çevremizde maruz kaldıklarımıza bağlı olarak
genlerin açılıp kapanmasını inceler.
Bu faktörlerin, olayın kaynağına inen
bu faktörlerin önem taşıdığı apaçıktır.
Sağlığımız için önemliler.
Bu yüzden sağlıkçılar bu konuyla ilgilenmeliler.
Ancak Veronica çok uzun zamandan bu yana
bana sorulan
en ilginç soruyu sordu.
Şu kontrol ziyaretinde, "Neden daha önce
hiçbir doktorum bana evimi sormadı?"
diye sordu.
"Acil servis ziyaretlerimde 2 CAT taraması yaptırdım,
omurilik sıvısı almak için
vücudumun altına bir iğne soktular
ve neredeyse bir düzine
kan testi yaptılar.
Gidip geldim, sağlık hizmetlerinde
her çeşit insan gördüm ama kimse bana evimi sormadı." dedi.
Dürüst olalım ki sağlıkta öncelikle
sizi hasta eden koşullara bakmadan
genellikle semptomları tedavi ederiz.
Bunun birçok sebebi var ama en önemli
üçünden birincisi bunun parasını ödemiyoruz.
Sağlıkta genellikle niceliğin parasını öderiz değerin değil.
Doktorlara ve hastanelere çoğunlukla
verdikleri hizmet sayısı kadar öderiz,
sizi ne kadar sağlıklı yaptıklarına göre değil.
Bu bizi sağlıkta benim
"sorma, söyleme"
yaklaşımı dediğim ikinci bir olguya getiriyor.
Nerede yaşadığınızı ve çalıştığınızı
sormuyoruz çünkü eğer
orada bir problem varsa size ne söyleyeceğimizi bilmiyoruz.
Mesele doktorların bu konuların önemini bilmemesi değil.
ABD'de yakın zamanda yapılan
ve 1000'den fazla doktorun katıldığı bir ankette
hekimlerin %80'i hastaların yaşadığı ortamdan
kaynaklanan sağlık sorunlarının
diğer sağlık sorunları kadar
önemli olduğunu bildiklerini söylediler.
Ama yine de hastalığın kaynağına inme meselesinin
önemiyle ilgili yaygın farkındalığına rağmen
beş doktordan yalnızca biri sağlığın başladığı yeri
iyileştirip bu sorunlarla ilgilenebilecek güveni
olduğunu söyledi.
Hastaların yaşamlarının,
çalıştıkları ve yaşadıkları çevrenin, önemli olduğunu bilmekle
çalıştığımız sistem içinde bir şey
yapabilme arasında fark vardır.
Şu anda bu çok büyük bir sorun
çünkü bu onları diğer bir soruya götürüyor:
Bu kimin sorumluluğu?
Ve bu beni üçüncü noktaya,
Veronica'nın ilginç sorusunun üçüncü cevabına getiriyor.
Böyle bir sorunumuz olmasının
bir sebebi de sağlık sisteminde bu önleyici yaklaşımın
yeterince olmamasıdır.
Şu çocukları kimin ya da neyin
suya attığını bulmaya çalışan
üçüncü arkadaşımızdan yeteri kadar olmamasıdır.
Şimdi bu yaklaşımı benimseyen birçok sağlık çalışanı var
ve ben bunlardan birçoğuyla tanışma ayrıcalığına sahip oldum,
Los Angeles'ta, ülkenin diğer yerlerinde
ve tüm dünyada.
Şunu önemle belirtmek isterim ki bu yaklaşıma sahip olanlar
bazen doktorlardır ama olmak zorunda değiller.
Hemşireler, diğer hekimler, yöneticiler
ya da sosyal çalışanlar olabilirler.
Bu yaklaşımı benimseyen sağlık personelinin
unvanı önemli değildir.
Daha önemli olan
hepsinin yardımlarını ve tıbbi uygulamalarını
dönüştüren bir süreci
uygulamaya koyma ortak becerisini paylaşıyor olmasıdır.
Bu süreç epey basit bir süreç.
Bir, iki, üç.
Öncelikle, otururlar
ve belirli bir grup hastanın klinik
sorununu bulalım derler.
Diyelim ki, örneğin,
astım yüzünden
hastaneye gidip gelen çocuklara
yardım etmeye çalışalım.
Sorunu teşhis ettikten sonra ikinci aşamaya geçerler
ve temel nedeni bulalım derler.
Şimdi sağlıkta temel neden analizi genellikle
genlerinize ve nasıl davrandğınıza
bakalım der.
Belki yeterince sağlıklı yemiyorsunuzdur.
Daha sağlıklı yiyin.
Temel neden analizine epey
basit bir yaklaşımdır bu.
Öyle görünüyor ki kendimizi
bu görüşle sınırlandırmak bir işe yaramıyor.
Bu yaklaşım, hastalığın köküne inmek
temel nedenlerin analizini yapmak
yaşam koşullarına ve çalışma koşullarına bakalım demektir.
Belki astımlı çocukalar için evde ne olduğu
önemlidir ya da belki de
astımlarını tetikleyen ciddi hava kirliliği olan
bir otoyola yakın oturuyorlardır.
Belki de bu kaynaklarımızı aktarmamız gereken şeydir
çünkü bu üçüncü unsur, sürecin üçüncü parçası
can alıcı kısımdır.
Klinik sistem içinde çözüm üretmek için
kaynaklarını harekete geçirmek.
Kamu sağlığından ve diğer sektörlerden birilerini,
avukatları ve birlikte çalışabilecek
herkesi sisteme dâhil etmek.
Gerçekten klinik problemleri olan
hastaları ihtiyaçları olan kaynaklara yönlendirerek
sorunlarının temelini çözebileceğimiz
anlamlı çareler bulalım.
Bu yaklaşımla harika şeyler yapan doktorlarla
ilgili birçok hikâye olduğunu biliyorum.
Sorun onlardan yeterince olmaması.
Bazı tahminlere göre, sağlık sistemindeki her 20 ila 30 doktorda
1 önleyici yaklaşıma ihtiyacımız var.
ABD'de örneğin, bu, 2020 yılında
25,000 önleyici yaklaşıma
ihtiyacımız olduğu anlamına geliyor.
Kayıtlara göre bu yaklaşımda sadece birkaç bin kişiyiz
ve bu sebeple birkaç yıl önce iş arkadaşlarım ve ben
daha fazla kişiyi bu alanda
eğitelim dedik.
"Health Begins" adında
bir organizasyon kurmaya karar verdik.
Health Begins sadece şunu yapıyor:
bu yaklaşıma yönelik eğitim vermek.
Başarımız için kullandığımız birçok ölçüt var
ama temelde ilgilendiğimiz
doktorlar arasındaki
"sorma, söyleme" ölçütünü
ve güven hissini değiştirmektir.
Doktorların dolayısıyla çalıştıkları sistemlerin
hayatımızdaki iş
ve yaşam koşullarınındaki sorunlarla
ilgilenebilecek yetenek ve güvene
sahip olduklarından emin olmaya çalışıyoruz.
İşimizdeki bu güvenin neredeyse
üç katına çıktığını görüyoruz.
Bu olağanüstü
ama bu doktorlarla çalışıp
onları bir araya getirmeye çalışmanın en ilginç yanını
söyleyeyim size.
En ilginci her gün her hafta
Veronica'nınki gibi hikâyeler duyuyorum.
Veronica'nın ve onun gibi
birçoğunun hikâyeleri var,
işleyen bir sağlık sisteminin
parçası olmayı tadan insanlar,
sürekli gidiş gelişlerinizi bitirip
sağlığınızı gerçekten iyileştiren
kim olduğunuzu dinleyip
zengin, fakir ya da orta sınıf
olmanıza bakmaksızın
yaşam şartlarınızla ilgilenen bir sağlık sistemi.
Bunlar ilginç hikâyeler çünkü
sadece arzuladığımız sağlık sistemine
ne kadar yaklaştığımızı değil
herkesin yapabileceği bir şey olduğunu da anlatıyorlar.
Doktorlar ve hemşireler hastaların
yaşam koşulları hakkında daha çok soru sorabilirler.
Sadece daha kibar bir davranış olduğu için değil
daha iyi bir bakım standardı olduğu için.
Sağlık sistemleri ve ödeme yapanlar
kamu sağlığı kurumlarını ve birimlerini sisteme dâhil edip
verilerimize birlikte bakalım
diyebilirler.
Verilerimizde, hastalarımızın hayatlarıyla ilgili ortak noktalar var mı;
olayın kaynağına inen bir sebep belirleyebiliyor muyuz bakalım.
Sonra aynı derecede önemli olarak kaynaklarımızı
bu sorunları çözmek için aktarabiliyor muyuz?
Tıp fakülteleri, hemşirelik okulları
her çeşit sağlık ekibi eğitim programları
gelecek jenerasyonları eğiterek yardımcı olabilir.
Ayrıca bu okulların
böyle bir yaklaşımın belkemiğini yetiştirdiğinden emin olmalıyız.
Onlar toplum sağlığı çalışanlarıdır.
Eğer etkili bir sağlık sistemi
istiyorsak onlardan fazlasına ihtiyacımız var
hasta bakım sisteminden
sağlık sistemine geçiş yapabilmek için.
Son olarak belki de en önemlisi
Ne yapalım? Hastalar olarak ne yapalım?
Doktor, hemşire ve kliniklerimize gidip
"Yaşadığım ve çalıştığım yerde
farkında olmam gereken bir şey var mı?"
diye sorarak başlayabiliriz.
Farkında olmadığım ve sağlığıma mani olacak şeyler var mı,
ve daha önemlisi,
eğer su yüzüne çıkardığım engeller varsa
ve gelip size evimde
ya da iş yerimde bir sorun var,
ulaşıma erişimim yok
ya da park çok uzakta,
üzgünüm doktor, git yürüyüş yap
tavsiyenize uyamıyorum dersem,
bu sorunlar varsa
doktor, beni dinlemeye hazır mısınız?
Sağlığımı başladığı noktada
iyileştirebilmek için birlikte ne yapabiliriz?
Eğer doktorlar ve sağlık sistemleri,
vergi ödeyenler ve hep beraber
bu işi yapabiliyorsak,
sağlıkla ilgili bir şeyin farkına varacağız.
Sağlık sadece kişisel bir sorumluluk ya da olgu değildir.
Sağlık ortak bir kazançtır.
Bu kazancı, yaşamlarımızın önemli olduğu
çalıştığımız, yaşadığımız, yediğimiz
ve uyuduğumuz yerlerdeki koşullarının önemli olduğu
gerçeğine yatırım yaparak elde edebiliriz
ve kendimiz için yaptığımız şeyi
iş ve yaşam koşulları çetin olmasa da
zor olabilecek insanlar
için de yapabilmeliyiz.
Hepimiz kaynakların aşağıdan yukarıya bölüştürülmesini
geliştirmek için yatırım yapabiliriz
ama aynı zamanda
birlikte çalışıp sağlık sistemini
yukarıya taşıdığımızı gösterebiliriz.
Sağlığı başladığı yerde iyileştirebiliriz.
Teşekkürler.
(Alkışlar)