Por mais de dez anos sendo médico,
eu cuidei de veteranos sem-teto,
famílias de classe-média.
Eu cuidei de pessoas que vivem e trabalham
em condições duras, ou até perigosas,
e esse trabalho me fez achar
que precisamos de um jeito completamente novo
de encarar tratamentos de saúde.
Precisamos de um sistema de saúde
que vá além de só examinar os sintomas
que levam as pessoas aos consultórios,
e que consiga ver
e melhorar a saúde onde ela começa.
E a saúde não começa
entre as quatro paredes de um consultório médico,
e sim onde vivemos
e onde trabalhamos,
onde comemos, dormimos, aprendemos e brincamos,
onde passamos a maior parte das nossas vidas.
Então, como é essa nova visão dos tratamentos médicos,
que pode melhorar a saúde onde ela começa?
Para explicar isso, eu vou contar a vocês da Veronica.
A Veronica foi a 17ª
dos meus 26 pacientes do dia
naquela clínica no Centro-Sul de Los Angeles.
Ela chegou com dores de cabeça crônicas.
Essas dores vinham acontecendo
há alguns anos, e essa crise em especial
estava muito, muito problemática.
Na verdade, três semanas antes de ela vir até nós pela primeira vez,
ela foi para um pronto-socorro em Los Angeles.
Os médicos de plantão disseram,
"Fizemos alguns exames, Veronica.
Todos deram normal, então tome esses analgésicos
e fale com o seu médico,
mas se a dor persistir ou aumentar,
volte aqui."
A Veronica seguiu essas instruções padrão
e voltou lá.
Não uma, mas duas vezes.
Nas três semanas antes da Veronica nos procurar,
ela foi para o pronto-socorro três vezes.
Ela foi pra lá e pra cá,
entrou e saiu de hospitais e clínicas,
como tinha feito por anos,
tentando encontrar alívio, sem sucesso.
A Veronica veio à nossa clínica,
e apesar de todas essas consultas com profissionais da saúde,
ela ainda estava doente.
Mas quando ela veio até nós, tentamos algo diferente.
Começamos com a nossa assistente,
uma pessoa formada no ensino médio,
mas que conhecia a comunidade.
A assistente fez as perguntas de rotina.
Ela perguntou "Qual é a sua principal reclamação?"
"Dor de cabeça."
"Vamos medir seus sinais vitais" —
Pressão sanguínea e ritmo cardíaco,
mas vamos perguntar também à Veronica e vários pacientes como ela
do Sul de Los Angeles, algo tão importante quanto.
"Veronica, pode me contar sobre onde você mora?
Em especial, sobre o estado da sua casa?
Tem mofo nela? Vazamentos? Baratas?"
A Veronica disse sim para essas três coisas:
baratas, vazamentos e mofo.
Eu recebi a ficha dela, li,
virei a maçaneta e entrei na sala.
Entendam, a Veronica,
como muitos pacientes que eu tive o privilégio de cuidar,
é uma pessoa de respeito, de uma presença formidável
e uma personalidade exuberante,
mas lá estava ela,
encolhida de dor na minha mesa.
Sua cabeça, claramente pulsando, estava apoiada nas mãos.
Ela ergueu a cabeça,
eu vi seu rosto, disse "olá",
e imediatamente percebi uma coisa
na ponte do nariz dela,
uma ruga em sua pele.
Na Medicina, chamamos essa ruga de saudação alérgica.
Geralmente, ela é vista em crianças que têm alergias crônicas.
Ela vem do hábito de esfregar o nariz para cima e para baixo,
tentando se livrar dos sintomas,
e lá estava a Veronica, uma mulher adulta,
com os mesmos indícios de alergia.
Logo depois, tendo feito algumas perguntas a ela,
examinando-a e ouvindo-a,
eu disse, "Veronica, eu acho que sei o que você tem.
Eu acho que você tem alergia crônica,
e também enxaquecas, e uma leve congestão nasal,
e eu acho que tudo isso é por causa de onde você mora."
Ela pareceu aliviada,
porque, pela primeira vez, houve um diagnóstico
mas eu disse, "Veronica, vamos falar do tratamento.
Vamos prescrever uns remédios para os sintomas,
mas eu também quero que você vá num especialista, se possível."
Especialistas são meio difíceis de se encontrar
no Centro-Sul de Los Angeles,
então ela me olhou com cara de "É sério?"
E eu disse, "Veronica, o especialista que eu falei
é um profissional da saúde comunitário,
alguém que, se você quiser, pode ir na sua casa
e tentar entender a razão desse mofo e desses vazamentos,
e te ajudar com esses problemas na sua casa,
que devem estar causando seus sintomas,
e, se preciso, ele pode te indicar
outro especialista, um advogado de interesse público,
porque pode ser que o seu senhorio
não esteja fazendo os consertos que ele é obrigado a fazer."
A Veronica voltou alguns meses depois.
Ela concordou com todos os tratamentos.
Ela nos disse que seus sintomas tinham melhorado 90%.
Ela estava passando mais tempo no trabalho
e com a família, e menos tempo
indo para lá e para cá entre os prontos-socorros de Los Angeles.
A Veronica tinha melhorado incrivelmente.
Seus filhos, um dos quais tinha asma,
não estavam mais tão doentes.
Ela tinha melhorado e, não por coincidência,
sua casa estava melhor também.
O que há com esse jeito diferente que tentamos,
que gerou um tratamento melhor,
menos visitas ao PS, mais saúde?
Bom, para ser simples, começou com a pergunta:
"Veronica, onde você mora?"
Mas, mais importante, nós colocamos em prática
um sistema que nos permite perguntar
à Veronica e outras centenas como ela
sobre as condições que importavam
sobre a comunidade, sobre onde a saúde
e infelizmente a doença começam
em lugares como no Sul de L.A.
Naquela comunidade, moradia precária e insegurança alimentar
eram o que nós da clínica mais tínhamos que conhecer,
mas em outras comunidades, poderia ser
dificuldade de locomoção, obesidade,
acesso a parques, violência armada.
O importante é que colocamos em prática
um sistema que funcionou.
É um método que eu chamo de "método rio acima" .
É um termo que muitos de vocês conhecem.
Vem de uma parábola muito usada
na comunidade de saúde pública.
É a história de três amigos.
Imagine que você é um deles,
e vocês encontram um rio.
É uma cena linda, mas que é quebrada pelo choro de uma criança,
e na verdade várias crianças precisam ser salvas na água.
Então, você faz o que se quer que todos façam:
Pula na água com seus amigos.
O primeiro diz, eu vou salvar os que
estão se afogando,
os em maior perigo de cair da cachoeira.
O segundo diz, eu vou construir uma balsa.
Vou fazer com que menos pessoas
cheguem perto da cachoeira.
Vamos gerar mais segurança
construindo essa balsa,
unindo essas ideias.
Ao longo do tempo, eles conseguem, mas não tanto quanto queriam.
Mais pessoas caem, e eles enfim olham para cima
e veem que a terceira amiga sumiu.
Finalmente, eles a enxergam.
Ela está na água, nadando para longe,
rio acima, salvando crianças no caminho,
e eles gritam: "Onde você vai?
Há crianças para salvar aqui".
E ela responde,
"Eu vou descobrir
quem ou o que está jogando as crianças na água".
No sistema de saúde, temos o primeiro amigo —
o especialista,
o traumatologista, a enfermeira da UTI,
os plantonistas do PS.
Temos essas pessoas que são os salvadores,
os que você quer que estejam perto quando a situação apertar.
Também temos o segundo amigo —
o construtor da balsa.
Esse é o médico de cuidados primários,
a equipe que está lá para
cuidar das suas doenças crônicas,
sua diabetes, sua hipertensão,
que fazem os checkups anuais,
e checam se sua vacinação está em dia,
mas que também se certificam
que você tenha uma balsa para ficar em segurança.
Mas mesmo isso sendo vital e necessário,
está faltando a terceira amiga.
Não temos rios-acima o suficiente.
Eles são os profissionais da saúde
que sabem que a saúde começa
onde vivemos, trabalhamos e brincamos,
mas que vai além e mobiliza
os recursos para criar o sistema
em suas clínicas e hospitais
que realmente começam a tratar disso,
a ligar as pessoas ao que elas precisam
fora das paredes do consultório.
Agora, vocês podem fazer a pergunta óbvia,
que vários colegas médicos fazem:
"Médicos e enfermeiras pensando em transporte e habitação?
Não deveríamos só dar tratamentos e remédios
e nos preocupar com os nossos deveres?
Claro, salvar pessoas perto da cachoeira
é bem importante.
Alguém tem horas?
Mas eu diria que se usarmos a ciência como guia,
descobriríamos que o pensamento rio-acima é indispensável.
Hoje, os cientistas sabem
que as condições de vida e de trabalho
de que todos somos parte
tem duas vezes mais impacto na saúde
que o nosso código genético,
e as condições de vida e trabalho, as estruturas do ambiente,
as maneiras como a sociedade se tece,
e o impacto que tudo isso tem no nosso comportamento,
todos juntos, eles têm um impacto mais de cinco vezes maior
que todos os tratamentos e remédios
prescritos por médicos e hospitais juntos.
Juntas, as condições de vida e trabalho
são a causa de 60% das mortes evitáveis.
Deixem-me dar um exemplo disso.
Digamos que haja uma empresa, uma startup de tecnologia,
que chega para você e diz "Temos um ótimo produto.
Ele diminui o risco de morrer de doenças cardíacas."
Agora, você provavelmente investiria
se o produto fosse um remédio ou um aparelho,
mas e se fosse um parque?
Um estudo no Reino Unido,
um divisor de águas, que leu os históricos
de mais de 40 milhões de britânicos,
considerou muitas variáveis,
controlou vários fatores, e descobriu
que quando se calcula o risco de doenças cardíacas,
o contato da pessoa com espaços verdes tem muito peso.
Quanto mais perto de espaços verdes,
árvores e parques,
menor o risco de doenças,
e isso é verdadeiro para os ricos e para os pobres.
O estudo ilustra o que meus amigos na Saúde Pública
costumam dizer hoje em dia:
o CEP da pessoa importa mais
que o código genético.
Também estamos aprendendo que o CEP
está moldando nosso código genético.
O campo da epigenética estuda esses mecanismos moleculares,
essas complexas maneiras de literalmente moldar nosso DNA,
ligar e desligar genes,
baseadas na exposição ao ambiente,
a onde vivemos e trabalhamos.
Está claro que esses fatores,
esses problemas rio acima, realmente importam.
Importam para a nossa saúde,
portanto, os profissionais têm que cuidar delas.
Mesmo assim, a Veronica me fez
o que deve ser a pergunta mais estimulante dos últimos tempos
Naquele retorno, ela perguntou:
"Por que nenhum outro médico
nunca me perguntou da minha casa?
Naquelas visitas ao pronto-socorro,
eu fiz duas tomografias,
me enfiaram uma agulha nas costas
para coletar fluido espinhal,
e uma dúzia de exames de sangue.
Eu fui e voltei, falei com todo tipo de pessoa da Saúde,
e ninguém me perguntou da minha casa."
A resposta sincera é que, na área da saúde,
trata-se dos sintomas sem pensar
no que te deixou doente para começar.
E há várias razões para isso, mas as três maiores
são, primeiro, não pagamos por isso.
Na área da Saúde, pagamos por quantidade e não por qualidade.
Pagamos médicos e hospitais geralmente
pelo número de atendimentos,
não por quanto eles melhoram sua saúde.
Isso leva a outro fenômeno, que eu chamo
de método "não pergunte, não diga"
para as questões rio-acima na Saúde.
Não perguntamos onde você mora e trabalha,
porque se tem um problema lá, não sabemos o que dizer.
Não é que os médicos não saibam que isso é importante.
Em uma pesquisa recente feita com médicos nos EUA,
mais de mil deles, 80% disseram que
sabem que os problemas rio-acima dos pacientes
são tão importantes quanto as doenças
e problemas médicos,
e mesmo assim, apesar dessa consciência
da importância das questões rio-acima,
só um de cada cinco médicos disseram
que tinham qualquer confiança para lidar com esses assuntos,
para melhorar a saúde no seu início.
Existe esse vale entre saber
que as vidas dos pacientes, como vivem e trabalham,
é importante, e poder fazer algo a respeito
com os sistemas que temos.
Esse é um problema enorme hoje em dia,
porque ele leva à próxima questão, que é
"Quem é responsável por isso?"
E isso me traz ao terceiro ponto,
a terceira resposta à pergunta estimulante da Veronica.
Parte da razão de termos essa contradição
é porque estamos longe de ter rios-acima o suficiente
no sistema de saúde.
Não temos o suficiente daquela amiga
que vai descobrir
quem ou o que está jogando as crianças na água.
Agora, há vários rios-acima,
e eu tive o privilégio de conhecer vários,
em Los Angeles e no resto do país
e no resto do mundo,
e é importante dizer que eles
às vezes são médicos, mas eles não precisam ser.
Eles podem ser enfermeiros, clínicos,
atendentes, assistentes sociais.
O tipo de diploma que um rio-acima
tem no final do nome não é importante.
Mais importante que isso é que todos
compartilhem a habilidade de criar um processo
que transforme seu atendimento,
e o jeito que exercem a medicina.
E esse processo é muito simples.
Três lições.
Primeiro, eles se sentam e dizem,
"Vamos encontrar o problema clínico
comum a um grupo de pacientes.
Por exemplo, digamos que
vamos ajudar crianças
que estão indo e voltando do hospital
com asma".
Depois de identificar o problema, els vão ao segundo passo,
e dizem, "Vamos encontrar a fonte do problema".
No sistema de saúde, encontrar a causa
geralmente quer dizer "vamos olhar seus genes,
e como você está agindo.
Talvez você não esteja comendo direito.
Alimente-se melhor".
É um jeito bem simplista
de procurar as fontes.
Ao que parece, isso não funciona
quando nos prendemos a esse ponto de vista.
A análise de fonte que um rio-acima
coloca na mesa é, por exemplo,
vamos ver como você mora e trabalha.
Talvez, para as crianças com asma,
seja algo dentro de casa,
ou talvez eles morem perto de uma rodovia,
onde a poluição do ar cause a asma.
E talvez seja isso que devamos nos mobilizar para resolver,
porque essa terceira parte do processo,
é aquela parte vital que os rios-acima fazem.
Eles mobilizam os recursos para criar uma solução,
dentro do sistema médico
e depois, trazendo gente da Saúde Pública,
de outros setores, advogados,
todo mundo que queira entrar no jogo,
vamos pegá-los e criar uma solução coerente,
pegar os pacientes que de fato tem problemas clínicos
e tratar a fonte do problema de todos,
ligando-os aos recursos que precisam.
Para mim está claro que há tantas histórias
de rios-acima fazendo coisas incríveis.
O problema é que não há muitos deles por aí.
Estima-se que precisamos de um rio-acima
para cada 20 ou 30 médicos no sistema de saúde.
Nos EUA, por exemplo, isso significa
que precisamos de 25 mil rios-acima
até 2020.
Mas, pelo que se sabe, só temos alguns milhares,
e é por isso que, alguns anos atrás, eu e meus colegas dissemos,
"Quer saber, precisamos treinar
e criar mais rios-acima.
Então decidimos criar uma organização
chamada Health Begins,
e a Health Begins faz exatamente isso: treinar rios-acima.
E medimos nosso sucesso de vários jeitos,
mas estamos interessados principalmente em ter certeza que estamos mudando
a sensação de confiança,
o mantra "não pergunte, não diga".
Estamos tentando ter certeza de que os clínicos,
e portanto os sistemas em que trabalham,
tenham a habilidade, a confiança
de encarar os problemas das condições
de vida e de trabalho em nossas vidas.
Estamos vendo quase o triplo
dessa confiança no nosso trabalho.
É incrível,
mas eu vou contar o que mais estimula de trabalhar
com rios-acima, em juntá-los.
O que mais estimula é que, a cada dia,
a cada semana, eu ouço histórias como a da Veronica.
Há histórias por aí da Veronica e de muitos como ela,
pessoas que vêm até sistema de saúde
e tendo um lampejo do que é
fazer parte de algo que funciona,
um sistema de saúde que para de te mandar lá e cá
e de fato melhora sua saúde,
escuta quem você é,
e trata do contexto da sua vida,
seja você rico, pobre ou de classe média.
Essas histórias estimulam porque
não apenas elas mostram que estamos muito perto
de ter o sistema de saúde que queremos,
mas também que há algo para todos nós fazemos para ajudar.
Médicos e enfermeiras podem melhorar com as perguntas
sobre as condições de vida dos pacientes, e não só porque é educado,
mas, francamente, porque é um nível melhor de tratamento.
Os sistemas de saúde e os contribuintes
podem começar a chamar postos de saúde
e hospitais públicos e dizer,
vamos olhar os dados juntos.
Vamos ver se achamos um padrão nos dados sobre as vidas dos pacientes
e ver se conseguimos achar uma causa rio acima,
e aí, tão importante quanto, fazer uso dos recursos
para resolvê-la?
Faculdades de Medicina, de Enfermagem, todo tipo de curso da área da Saúde
pode ajudar treinando a próxima geração de rios-acima.
Também podemos ter certeza que essas escolas
formem uma espinha dorsal do pensamento rio-acima,
o profissional da saúde comunitário.
Precisamos de mais deles no sistema de saúde
se quisermos que ele seja eficaz,
que deixe de ser um "sistema de doença" e seja um sistema de saúde.
Mas, por fim, e talvez o mais importante,
o que fazer? O que fazer como pacientes?
Podemos começar indo até nossos médicos,
nossos enfermeiros, nossas clínicas,
e perguntando, "Tem algo que eu deva saber
sobre onde eu moro e trabalho?
Há obstáculos à saúde de que eu não saiba,
e, mais importante, se houver obstáculos
que eu esteja mostrando, se eu venho até vocês
e digo que tem algo errado
com o meu apartamento ou o meu escritório
ou que eu não tenho acesso a transporte,
ou que há um parque muito longe,
então desculpe, doutor, eu não posso seguir
seu conselho de fazer caminhada,
se esses problemas existem,
então, doutor, você está disposto a ouvir?
E o que podemos fazer, juntos,
para melhorar minha saúde onde ela começa?"
Se todos fizermos isso,
os médicos, os sistemas de saúde,
os contribuintes, todos nós juntos,
vamos perceber uma coisa sobre a saúde.
Ela não é uma responsabilidade ou fenômeno pessoal.
A saúde é um bem coletivo.
Ela vem do nosso esforço pessoal de entender
que nossas vidas têm importância,
que o contexto de onde vivemos, trabalhamos,
comemos e dormimos tem importância,
e que o que fazemos para nós mesmos,
também devemos fazer para aqueles
cujas condições de vida e de trabalho,
novamente, podem ser duras, ou mesmo perigosas.
Todos podemos ter certeza que se melhorarmos
a distribuição de recursos para cima do rio,
e ao mesmo tempo trabalharmos juntos
e mostrarmos que podemos mudar o sistema de saúde rio acima,
podemos melhorar a saúde onde ela começa.
Muito obrigado.
(Aplausos)