In oltre un decennio da medico,
mi sono occupato dei veterani senzatetto,
delle famiglie della classe lavoratrice.
Mi sono occupato di persone che vivono e lavorano in condizioni
che possono essere difficili, se non durissime,
e quel lavoro mi ha fatto credere
che abbiamo bisogno di vedere
l'assistenza sanitaria in modo diverso.
Necessitiamo di un'assistenza
che vada oltre l'osservazione dei sintomi
che portano le persone in clinica,
ma che invece sia in grado di osservare
e migliorare la salute fin dalla base.
E la salute non comincia
tra le quattro mura dello studio medico,
ma dove viviamo,
dove lavoriamo,
dove mangiamo, dormiamo, impariamo e giochiamo,
dove trascorriamo gran parte della nostra vita.
Com'è questo diverso approccio all'assistenza sanitaria,
un approccio che può migliorare la salute alla base?
Per spiegarlo, vi racconterò di Veronica.
Veronica era il paziente numero 17
di una giornata da 26 pazienti
in quella clinica a South Central Los Angeles.
È venuta in clinica con un mal di testa cronico.
Questo mal di testa si prolungava
da diversi anni, e quell'episodio preciso
le dava molti problemi.
Tre settimane prima che venisse da noi
per la prima volta, era andata al pronto soccorso a Los Angeles.
Il medico del pronto soccorso le disse:
"Veronica, abbiamo fatto qualche esame.
I risultati sono normali, ecco qualche antidolorifico,
e rivolgiti a un medico generico,
ma se il dolore persiste o peggiora,
torna pure."
Veronica ha seguito queste istruzioni standard
ed è tornata.
È tornata non una volta, ma tre.
Nelle tre settimane prima di venire da noi,
Veronica andò al pronto soccorso tre volte.
Andò avanti e indietro,
tra ospedali e cliniche,
così come faceva da anni
cercando sollievo ma senza risultato.
Veronica venne nella nostra clinica,
e nonostante tutti questi incontri con professionisti,
Veronica era ancora malata.
Quando arrivò alla nostra clinica, provammo un approccio diverso.
Il nostro approccio cominciò con un assistente medico,
qualcuno con un diploma,
che conosceva la comunità.
Questo assistente fece domande di routine.
Chiese, "Qual è il problema principale?"
"Mal di testa."
"Controlliamo i valori" --
misuriamo la pressione e il battito cardiaco,
ma chiediamo una cosa altrettanto vitale,
a Veronica e a molti pazienti come lei
a South Los Angeles.
"Veronica, mi puoi dire dove vivi?
Come è fatta la tua casa?
C'è muffa, ci sono infiltrazioni di acqua?
Ci sono scarafaggi in casa?"
Veronica ha risposto sì alle tre domande:
scarafaggi, infiltrazioni, muffa.
Ricevetti quei dati, li analizzai
aprii la porta
e entrai nella stanza.
Dovete capire che Veronica,
come molti pazienti che ho il privilegio di curare,
è una persona dignitosa, una presenza formidabile,
una personalità straordinaria,
ma eccola lì
piegata in due dal dolore sul mio tavolo medico.
La sua testa, chiaramente dolorante, stretta tra le mani.
Alzò la testa,
e vidi il suo viso, salutai,
e notai subito una cosa
sul ponte del naso,
una ruga sulla pelle.
In medicina, chiamiamo quella ruga il saluto allergico.
È tipico dei bambini che hanno allergie croniche.
si forma strofinando il naso su e giù in maniera cronica,
per cercare di liberarsi di sintomi allergici,
eppure, ecco Veronica, una donna adulta,
con lo stesso segno rivelatore di allergia.
Qualche minuto dopo, facendo a Veronica qualche domanda,
esaminandola e ascoltandola,
dissi, "Veronica, credo di sapere cos'hai.
Credo tu abbia allergie croniche,
credo tu abbia emicrania e congestione nasale,
e credo che dipenda da dove vivi."
Sembrava un po' sollevata,
perché per la prima volta, aveva una diagnosi,
ma dissi, "Veronica, ora parliamo del tuo trattamento.
Prescriveremo medicinali per i tuoi sintomi
ma voglio anche che tu ti rivolga a uno specialista, se sei d'accordo"
Gli specialisti sono difficili da trovare
a South Central Los Angeles,
quindi mi guardò e disse, "Veramente?"
E dissi, "Veronica, lo specialista di cui parlo
lavora per la salute della comunità;
è una persona che se vuoi può venire a casa tua
e aiutarti a gestire il problema delle inflitrazioni e della muffa
che credo siano la causa dei tuoi sintomi
e se necessario, quello specialista può indirizzarti
a un altro specialista che chiamiamo un avvocato di ufficio,
perché è probabile che il tuo padrone di casa
non stia facendo i lavori che dovrebbe."
Veronica tornò qualche mese dopo.
Concordò con il piano di trattamenti.
Ci disse che i suoi sintomi erano migliorati del 90 per cento.
Passava più tempo al lavoro
e con la sua famiglia e meno tempo
a fare la spola tra i pronto soccorso di Los Angeles.
Veronica era migliorata molto.
I suoi figli, uno dei quali aveva l'asma,
non erano più malati quanto prima.
Stava meglio, e non per caso,
anche la sua casa era migliorata.
Cos'aveva di diverso questo approccio
che ha portato a cure migliori,
meno visite in pronto soccorso, una salute migliore?
Molto semplicemente, è cominciato con questa domanda:
"Veronica, dove vivi?"
Ma soprattutto, è stato mettere in piedi
un sistema che ci permetteva di fare domande di routine
a Veronica e a centinaia di altri come lei
sulle condizioni che contavano
nella sua comunità, da cui dipendevano
la salute e sfortunatamente talvolta la malattia,
in posti come South L.A.
In quella comunità, le case fuori norma
e l'insicurezza alimentare sono i problemi principali
che noi in quanto clinica dovevamo sapere,
ma in altre comunità potevano essere
le barriere architettoniche, l'obesità,
l'accesso ai parchi, la violenza armata.
La cosa importante è che abbiamo messo in piedi un sistema
che funzionava,
ed è un approccio che io definisco controcorrente.
È un termine che molti di voi conoscono.
Viene da un aneddoto molto comune
nella comunità sanitaria.
È la storia di tre amici.
Immaginate di essere uno di questi amici
che arriva a un fiume.
È una bella scena, ma è interrotta dal pianto di un bambino,
anzi, tanti bambini che sono in pericolo nel fiume.
Fate quello che si spera farebbero tutti.
Vi buttate insieme ai vostri amici.
Il primo amico dice che aiuterà
quelli che stanno per affogare,
quelli che sono più a rischio di cadere dalla cascata.
Il secondo amico dice che costruirà una zattera.
Si assicurerà che meno persone
precipitino dalla cascata.
Mettiamo in salvo più persone
costruendo questa zattera,
mettendo insieme questi rami.
Con il tempo ci riescono, ma non proprio
come vorrebbero.
Altre persone scivolano dentro e alla fine guardano su
e vedono che la terza amica
è sparita.
Alla fine la avvistano.
È in acqua. Sta nuotando via
controcorrente, salvando bambini,
e le gridano, "Dove stai andando?
Qui ci sono bambini da salvare."
E risponde,
"Scoprirò
chi o cosa sta buttando bambini in acqua."
Nella sanità, abbiamo quel primo amico --
abbiamo lo specialista,
abbiamo la chirurgia d'urgenza, le infermiere di terapia intensiva,
i medici del pronto soccorso.
Abbiamo quelle persone che sono i soccorritori,
persone che volete avere accanto quando siete con l'acqua alla gola.
Sappiamo anche che abbiamo il secondo amico --
quello che costruisce la zattera.
È il medico per le cure primarie,
persone nella squadra medica che sono lì
per gestire le situazioni croniche,
il diabete, l'ipertensione,
per farvi i controlli annuali,
per assicurarsi che i vaccini siano aggiornati,
ma anche per assicurarsi che abbiate
una zattera e portarvi in salvo.
Anche se tutto ciò è vitale e assolutamente necessario,
quello che ci manca è il terzo amico.
Non abbiamo abbastanza di questi specialisti.
Sono professionisti della sanità
che sanno che la salute comincia
dove viviamo, lavoriamo e giochiamo,
ma che oltretutto sono in grado di muovere
le risorse per creare il sistema
nelle loro cliniche e nei loro ospedali
per iniziare quel tipo di approccio,
che mette le persone in contatto con le risorse di cui hanno bisogno
fuori dalle mura della clinica.
Potreste chiedere, ed è una domanda molto ovvia
che molti colleghi in medicina si fanno:
"Medici e infermiere che pensano ai trasporti e alla casa?
Non dovremmo solo fornire pillole e prescrizioni
e assicurarci di concentrarci su quel compito?"
Certo, stare a riva e salvare le persone
è già un lavoro importante.
Chi ha tempo?
Vorrei dire, però, che se usassimo la scienza come guida,
scopriremmo che un approccio a monte è necessario.
Gli scienziati sanno che
le condizioni di vita e lavorative,
di cui facciamo tutti parte,
hanno il doppio dell'impatto sulla nostra salute
rispetto a quello del nostro codice genetico.
Le condizioni di lavoro e vita,
i nostri ambienti
il tessuto sociale,
e l'impatto che hanno sui nostri comportamenti,
tutti insieme, hanno cinque volte
l'impatto sulla nostra salute
di tutte le pillole e prescrizioni
somministrate da dottori e ospedali messi insieme.
le condizioni di vita e lavorative
sono responsabili del 60 per cento delle morti evitabili.
Vi faccio un esempio di cosa significa.
Diciamo che un'azienda, una startup tecnologica
che viene da voi e dice, "Abbiamo un grande prodotto.
Ridurrà il rischio di morte da malattie cardiache."
Probabilmente investireste
se il prodotto fosse un medicinale o un apparecchio,
ma se il prodotto fosse un parco?
Uno studio nel Regno Unito,
uno studio decisivo che ha analizzato tutti i dati
di più di 40 milioni di abitanti del Regno Unito,
ha osservato diverse variabili,
controllate da molti fattori, e ha scoperto che
nel cercare di ridurre il rischio di malattie cardiache,
l'esposizione a spazi verdi ha una grande influenza.
Più si è vicini a spazi verdi,
a parchi e alberi,
minore è il rischio di malattie cardiache,
ed è vero per ricchi e poveri.
Lo studio mostra quello
che nella sanità pubblica
si dice spesso ultimamente:
il codice postale conta più
del codice genetico.
Impariamo anche che il codice postale
modifica il nostro codice genetico.
La scienza dell'epigenetica osserva quei meccanismi molecolari,
quei modi intricati con cui si forma il nostra DNA,
i geni si accendono e si spengono
a seconda dell'esposizione all'ambiente,
a dove viviamo e lavoriamo.
È chiaro che questi fattori,
questi aspetti a monte, contano.
Contano per la nostra salute,
e quindi i professionisti della salute dovrebbero fare qualcosa.
Eppure, Veronica mi ha fatto
la domanda forse più convincente
che mi sia stata fatta da tempo.
In quella visita di controllo, disse,
"Perché nessun dottore
mi ha mai chiesto della mia casa?
In quelle visite al pronto soccorso,
ho fatto due TAC,
mi hanno infilato un ago nella schiena
per prelevare il liquido spinale,
ho fatto una dozzina di esami del sangue.
Sono andata avanti e indietro, ho visto ogni tipo di medico,
e nessuno mi ha chiesto della mia casa."
La risposta onesta è
che nel sistema sanitario,
spesso trattiamo
i sintomi senza affrontare
le condizioni che provocano la malattia.
Ci sono molte ragioni, ma le principali
sono: primo, non paghiamo per questo.
Nel sistema sanitario paghiamo spesso a volume e non a valore.
Di solito, paghiamo i medici e gli ospedali
per il numero di servizi che forniscono,
ma non necessariamente per quanto vi curano.
Questo porta a un secondo fenomeno che chiamo
"non chiedere non raccontare"
a problemi sanitari a monte.
Non chiediamo dove vivete o dove lavorate,
perché se c'è un problema
non sappiamo cosa dirvi.
Non è che i dottori non sappiano che sono problemi di peso.
In uno studio recente negli Stati Uniti
tra più di 1000 medici,
l'80 per cento di loro ha detto che
sa che i problemi a monte dei loro pazienti
sono importanti tanto quanto i problemi di salute,
quanto i loro problemi medici,
eppure nonostante sia ampiamente nota
l'importanza di questi problemi a monte,
solo un medico su cinque ha detto di avere
un senso di sicurezza nel risolvere questi problemi,
per migliorare la salute alla base.
C'è questo divario tra sapere
che la vita dei pazienti, il contesto di vita e di lavoro,
conta, e la capacità di fare qualcosa
nel sistema in cui lavoriamo.
È un grosso problema,
perché li porta alla prossima domanda, ossia,
chi è responsabile?
E questo mi porta al terzo punto,
quella terza risposta alla domanda di Veronica.
In parte la ragione di questa strana situazione
è che non ci sono abbastanza di questi specialisti
nel sistema sanitario.
Non ci sono abbastanza persone come quel terzo amico,
quella persona che scoprirà
chi o cosa getta i bambini in acqua.
Ci sono molti specialisti così,
e ho avuto il privilegio di incontrarne molti,
a Los Angeles, in altre parti del paese
e in giro per il mondo,
ed è importante notare che questi specialisti
talvolta sono medici, ma non è necessario che lo siano.
Possono essere infermieri, altri specialisti,
assistenti sanitari, lavoratori sanitari.
Non è importante il titolo
affiancato al loro nome.
La cosa importante è che condividono
la stessa capacità di sviluppare un processo
che trasforma la loro assistenza,
trasforma il modo di praticare la medicina.
Quel processo è abbastanza semplice.
È uno, due e tre.
Primo, si siedono e dicono,
identifichiamo il problema clinico
tra un certo numero di pazienti.
Diciamo, per esempio,
che cerchiamo di aiutare i bambini
che vanno e vengono dall'ospedale
con l'asma.
Una volta identificato il problema, procedono con il passo successivo,
e identificano la causa principale.
L'identificazione della causa principale, nel sistema sanitario,
di solito esamina i geni,
il nostro comportamento.
Magari non mangiamo abbastanza sano,
Mangiate più sano.
È un approccio
abbastanza semplicistico alle cause principali.
A quanto pare, non funziona
limitare la visione in questo modo.
L'analisi delle cause principali che porta un medico specialista
è l'osservazione del modo di vivere
e le condizioni di lavoro.
Magari, per bambini con l'asma,
è quello che succede in casa,
o forse vivono vicino a un'autostrada inquinata
che scatena l'asma.
E forse è quello su cui dovremmo mobilizzare le risorse,
perché quel terzo elemento, quella terza parte del processo,
è la parte cruciale di quello che fa questo approccio.
Si mobilitano risorse per creare una soluzione,
sia all'interno del sistema clinico,
e poi chiamando persone dalla sanità pubblica,
da altri settori, avvocati,
chiunque sia disposto a farsi coinvolgere,
includerli per creare una soluzione che abbia senso,
prendere quei pazienti con problemi clinici
e affrontare le cause principali insieme
collegandoli alle risorse di cui hanno bisogno.
È chiaro che ci sono molte storie
di specialisti che fanno cose straordinarie.
Il problema è che non ce ne sono abbastanza.
Secondo alcune stime, ci vuole uno specialista
per ogni 20 o 30 clinici del sistema sanitario.
Negli Stati Uniti per esempio, questo significa
che ce ne vogliono 25 000
entro il 2020.
Ma con ogni probabilità ne abbiamo solo qualche migliaia
ed ecco perché, qualche anno fa, i miei colleghi ed io
abbiamo pensato di formare
più specialisti.
Abbiamo deciso di fondare un'organizzazione
chiamata Health Begins,
e Health Begins fa semplicemente questo:
formiamo specialisti
Usiamo diverse misure per avere successo,
ma la cosa principale a cui siamo interessati
è assicurarci di cambiare
la sensazione di fiducia,
quel metodo "non chiedere, non dire" diffuso tra i clinici.
Stiamo cercando di assicurarci che i clinici,
e quindi i sistemi in cui lavorano
abbiano la capacità, la sicurezza
di affrontare i problemi
delle condizioni di vita e di lavoro.
Questa sicurezza nel nostro lavoro
è quasi triplicata.
È notevole,
ma vi racconto la parte più importante
di quello che significa lavorare
con specialisti, di metterli insieme.
La cosa più importante è che ogni giorno,
ogni settimana, sento storie come quella di Veronica.
Ci sono storie di Veronica
e tante altre come lei,
gente che arriva al sistema sanitario
e ha un'idea di cosa vuol dire
far parte di qualcosa che funziona,
un sistema sanitario che impedisce di mandarvi avanti e indietro
e migliora invece la vostra salute,
vi ascolta,
risolve il contesto della vostra vita,
che siate ricchi, poveri o di classe media.
Queste storie sono importanti perché
non solo ci dicono che siamo vicinissimi
ad un sistema sanitario che vogliamo,
ma che c'è qualcosa che possiamo fare tutti per arrivarci.
Dottori e infermiere possono migliorare nel fare domande
sul contesto di vita dei pazienti,
non solo perché è il comportamento giusto,
ma francamente, perché è un migliore metodo di cura.
I sistemi sanitari e i contribuenti
possono cominciare ad avvicinare agenzie pubbliche
e dipartimenti e portarli
ad analizzare i dati insieme.
Vediamo se riusciamo a scoprire degli schemi nella vita dei pazienti
e vediamo se si riesce a identificare una causa a monte,
e poi, altrettanto importante: possiamo allineare le risorse
per essere in grado di affrontarli?
Scuole di medicina, scuole per infermieri,
qualunque tipo di programma medico professionale
può aiutare formando le prossime generazioni di specialisti.
Possiamo anche assicurarci che queste scuole
certifichino la struttura di questo approccio
ed è la comunità dei lavoratori sanitari.
Abbiamo bisogno di molti altri specialisti nel sistema sanitario
se vogliamo veramente che sia efficace,
per passare da un sistema malato
a un sistema sano.
Infine, e forse più importante,
cosa facciamo? Cosa facciamo in quanto pazienti?
Possiamo cominciare ad andare dal nostro dottore
e le nostre infermiere, nelle nostre cliniche,
e chiedere, "C'è qualcosa lì dove vivo
e dove lavoro di cui dovrei essere al corrente?"
Ci sono barriere alla salute di cui non sono a conoscenza,
e soprattutto, se ci sono barriere
che si rivelano, vengo da voi
e vi dico che penso di avere un problema
con il mio appartamento o sul luogo di lavoro
o non ho accesso ai mezzi di trasporto,
o il parco è troppo lontano,
quindi mi dispiace dottore, non possono seguire il suo consiglio
di andare a fare una corsa.
Se questi problemi esistono
ci sono dottori disposti ad ascoltare?
E cosa possiamo fare tutti insieme
per migliorare la salute dalla base?
Se siamo tutti in grado di fare questo,
i dottori e il sistema sanitario,
i contribuenti e tutti noi,
ci renderemo conto di una cosa sulla nostra salute.
La salute non è solo una responsabilità personale o un fenomeno.
La salute è un bene comune.
Viene dal nostro personale investimento nel sapere
che le nostre vite contano,
il contesto in cui viviamo e lavoriamo,
mangiamo, e dormiamo, conta,
e quello che facciamo per noi stessi,
dovremmo farlo anche per coloro
che vivono e lavorano in condizioni
difficili, se non terribili.
Possiamo investire tutti nell'assicurarci di migliorare
l'allocazione delle risorse,
ma nello stesso tempo lavorare insieme
e mostrare che possiamo cambiare
il sistema sanitario a monte.
Possiamo migliorare la salute dalla base.
Grazie.
(Applausi)