Mint orvos, már egy évtizede
hajléktalanná lett veteránokat,
és munkáscsaládokat gondoztam.
Nehéz, sokszor sanyarú körülmények között élő
és dolgozó emberekkel foglalkoztam.
Ez a munka nyitotta fel a szemem,
hogy alapvetően más szemléletre
van szükségünk az egészségügyben.
Olyan egészségügyi rendszer kell,
amely nem áll meg a tüneteknél,
amelyek miatt a beteg bekerült a klinikára,
hanem képes a kiváltó körülményeket
feltárni és javítani rajtuk.
Az egészség pedig
nem az orvosi rendelő négy fala között kezdődik,
hanem ott, ahol élünk
és dolgozunk,
ahol eszünk, alszunk, tanulunk és játszunk,
ahol életünk legnagyobb részét töltjük.
De mi jellemzi az egészségügy másfajta szemléletét,
amellyel a gyökereknél javíthatjuk egészségünket?
Hogy szemléltessem, mesélek Veronicáról.
Veronica a 17. páciens volt
az aznapi 26 páciensem közül
azon a Los Angeles-i klinikán.
Krónikus fejfájására panaszkodott.
Fejfájása évek óta gyötörte,
és ez alkalommal
állapota rémisztő volt.
Kb. 3 héttel azelőtt, hogy bejött volna hozzánk,
először egy Los Angeles-i sürgősségi osztályra ment.
Az orvos azt mondta neki:
"Veronica, elvégeztünk pár vizsgálatot.
Az eredmények jók, így itt van néhány fájdalomcsillapító,
és menjen a kezelőorvosához.
De ha a fájdalom nem múlik el
vagy súlyosbodik, jöjjön vissza."
Veronica követte az utasításokat,
és vissza is ment.
Nem hogy egyszer, de kétszer is.
Mielőtt hozzánk jött volna, három hét alatt
háromszor járt a sürgősségi osztályon.
Folyamatosan járta
a kórházakat és klinikákat,
és így teltek az utóbbi évei,
sikertelenül keresve az enyhülést.
Veronica eljött a klinikánkra,
mert bár rengeteg orvosnál járt,
még mindig beteg volt.
Amikor eljött hozzánk, mi másik megközelítéssel próbálkoztunk.
Ezt az orvosasszisztensünkkel kezdtük,
akinek csak alapképzettsége volt,
de ismerte a közösséget.
Asszisztensünk feltett néhány alapkérdést.
"Mi a fő panasza?"
"Fáj a fejem."
"Végezzünk el pár mérést" —
mérjük meg a vérnyomását és a pulzusát,
de kérdezzünk még valami hasonló fontosat,
ami sok más hozzá hasonló pácienst is érint,
itt, Los Angeles déli részén.
"Veronica, tudna mesélni a lakóhelyéről?
Legfőként az otthona állapotáról?
Van benne penész? Vízszivárgások?
Vannak csótányok a lakásában?"
Veronika mindhárom kérdésre igennel felelt:
csótányok, vízszivárgás, penész.
Megkaptam az összefoglalót, elolvastam,
lenyomtam az ajtókilincset,
majd beléptem a szobába.
Tudniuk kell, hogy Veronica,
hasonlóan sok más pácienshez, akiket van szerencsém kezelni,
határozott fellépésű, magabiztos személy,
kivételes személyiség,
de itt nálunk
a fájdalomtól összeroskadva ült a kivizsgáló asztalon.
Lüktető fejét kezébe támasztotta.
Felemelte a fejét,
s megpillantottam az arcát, köszöntöttem,
s rögtön észrevettem valamit
az orrnyergén,
egy ráncot a bőrén.
Az orvoslásban ezt allergiás ráncnak hívjuk.
Általában krónikusan allergiás gyerekeken figyelhető meg,
akik az orr krónikus fel-le dörzsölésével
próbálnak megszabadulni az allergiás tünetektől.
De hát ez itt a felnőtt Veronica,
ugyanezekkel az allergiáról árulkodó jelekkel.
Néhány perccel az után, hogy feltettünk pár kérdést,
megvizsgáltuk és meghallgattuk,
azt mondtam: "Veronica, tudom, miben szenved.
Azt hiszem, krónikus allergiája,
migrénes fejfájása és melléküreg-elzáródása van,
és ezek a dolgok a lakóhelyéhez köthetők."
Máris megkönnyebbült kissé,
mivel először kapott diagnózist,
de én azt mondtam: "Most beszéljünk a kezeléséről.
Rendelünk néhány gyógyszert a tüneteire,
és javasolnék önnek egy szakértőt, ha nincs ellenére."
Mi tagadás, szakértőket elég nehéz találni
Los Angeles déli részében,
Veronica rögtön egy "Tényleg?" tekintettel nézett rám.
Azt mondtam: "A szóban forgó szakértőt
én közösségi egészségügyi munkásnak hívom.
Ha ez megfelel,
felkeresi önt a lakásán,
megvizsgálja, mi a helyzet
ezzel a a vízszivárgással, penésszel,
és segít javítani a tüneteit is okozó körülményeken.
Ha szükséges, a szakértő átadja
egy jogsegély-szolgálati ügyvédnek,
mivel lehet, hogy a háziúr
nem tesz eleget javítási kötelességének."
Veronica néhány hónap múlva visszajött.
Az összes kezelésbe beleegyezett.
Elmondta, hogy tünetei 90%-ban enyhültek.
Kevesebbet hiányzik a munkából,
több időt tölt a családjával
és kevesebbet a Los Angeles-i sürgősségi osztályokra való rohangálással.
Jelentősen javult az állapota.
Fiai, akik közül az egyik asztmás,
már kevésbé betegeskedtek.
Ő is sokat javult, és ez nem is véletlen.
Veronica otthona is sokat javult.
Mi a lényege e más szemléletnek,
amely gondosabb kezeléshez,
ritkább kórházba járáshoz, mégis jobb egészséghez vezetett?
Nos, egyszerűen e kérdéssel kezdtünk:
"Veronica, hol lakik?"
De fontosabb, hogy bevezettünk egy rendszert,
amellyel rutinkérdéseket tehettünk fel
Veronicának és több száz hozzá hasonlónak
azokról a körülményekről,
melyek hatással lehetnek az egészség
és sajnálatos módon, néha a betegség kialakulására
a Dél-Los Angeles-hez hasonló helyeken.
Közösségükben a fő gond a borzalmas lakás
és a kétes minőségű étel volt,
amiről klinikánknak tudnia kellett.
Más közösségekben ez lehet
közlekedési nehézség, elhízás,
parkok megközelíthetősége, fegyveres erőszak.
A fontos, hogy kiépítettünk
egy működő rendszert.
Ezt oknyomozó megközelítésnek hívom.
E kifejezést sokan ismerhetik.
Egy példázatból származik,
ami közismert az egészségügyben.
A példázat három barátról szól.
Képzelje el, hogy ön az egyik közülük,
és egy folyóhoz érnek.
A táj szépségét csakhamar egy gyermek sírása töri meg,
pontosabban több gyermeké, akik a vízben fuldokolnak.
Biztos megteszi, amit bárki más is:
barátaival egyből vízbe veti magát.
Első barátja így szól: azt mentem ki,
akik már fuldokolnak,
akik a legközelebb vannak a vízeséshez.
A második azt mondja: építek egy tutajt,
gondoskodom róla, hogy minél kevesebb
ember érje el a vízesés szélét.
Minél többjüket juttassuk
úgy biztonságba,
hogy tutajt tákolunk a fából.
Idővel sikerrel is járnak, de nem teljesen
a tervük szerint.
Többen elsodródnak tőlük, majd észreveszik,
hogy harmadik barátjuk
sehol sincs.
Majd meglátják a vízben,
ahogy ellenkező irányban, fölfelé úszik,
mentve az útjába eső gyerekeket.
Rákiáltanak: "Hová mész?
Itt is vannak mentendő kölykök."
Ő így válaszol:
"Megyek és megkeresem,
hogy ki vagy mi löki a gyerekeket a vízbe."
Az egészségügyben az első barátunk:
a specialistáink,
a baleseti sebész, az intenzív osztályos nővér,
a mentőorvosok.
Megvannak az életmentő embereink,
akikre szorult helyzetekben szükség van.
Tudjuk azt is, hogy megvan a második barátunk is —,
a tutajépítő.
Ők a klinikai orvosok,
akik azért vannak, hogy foglalkozzanak
a krónikus betegségekkel,
mint a cukorbetegség, magas vérnyomás,
éves kontrollvizsgálatok,
figyelik, hogy megkapjuk az oltásokat,
és biztosítják, hogy legyen egy tutaj,
amibe belekapaszkodva megmenekülünk.
Mindez életbevágó és igen szükséges.
De hol a harmadik barát?
Nincs elég ilyen oknyomozó szembeúszónk.
Ők a profi egészségügyi szakemberek,
akik tudják: az egészség ott kezdődik,
ahol lakunk, dolgozunk és játszunk,
mindemellett, képesek mozgósítani
forrásokat a rendszer kialakítására
a klinikáikon vagy kórházaikban,
ami már tényleg azt eredményezi,
hogy a betegek megfelelő kezelést kapjanak
a klinika négy falán kívül is.
Feltehetnének egy lényeges kérdést,
amit sok orvoskolléga is feltesz:
"Orvosok és nővérek, akik közlekedésről és lakhatásról elmélkednek?
Inkább gyógyszert és kezelést kellene felírniuk,
és az adott bajt kezelniük."
Igen, embereket menteni a vízesés szélén
elég fontos munka.
De kinek van erre ideje?"
Nem értek egyet. A tudomány azt bizonyítja,
hogy az oknyomozó megközelítés elengedhetetlen.
A tudósok azt tartják,
hogy élet- és munkakörülményeink
több mint kétszer jobban hatnak
az egészségünkre,
mint az örökölt génjeink.
Élet- és munkakörülményeink,
környezetünk tényezői,
társadalmunk szerkezete,
és a viselkedésünkre gyakorolt hatásuk,
mindez együtt több mint ötször erősebben hat
egészségünkre,
mint az orvosok és kórházak által rendelt pirulák
vagy kezelések együttesen.
Összegezve, az élet- és munkakörülmények
felelősek a megelőzhető halálesetek 60%-áért.
Hadd hozzak erre egy példát.
Tegyük fel, hogy egy startup cég
ajánlatot tesz nekünk: "Csodás termékünk
csökkenti a szívbetegség általi halála kockázatát."
Talán még be is fektetnénk,
ha a termék gyógyszer vagy eszköz volna,
de mi van, ha a termék csupán egy park?
Az egyik meghatározó brit felmérés
több mint 40 millió lakos
kórtörténeti adatainak
különböző változóit vizsgálta,
melyeket számos tényező befolyásolt.
Amikor a szívbetegségek kockázatát vizsgálták,
kiderült, hogy a zöldterület jelentősen csökkenti kialakulását.
Minél közelebb élünk a zöldterülethez,
parkokhoz és fákhoz,
annál kisebb a szívbetegség kockázata,
és ez igaz gazdagokra és szegényekre egyaránt.
Ez megerősíti az egészségügyben dolgozó
barátaim véleményét:
az irányítószám többet számít,
mint az öröklött génjeink.
Megfigyeltük, hogy az irányítószám
ténylegesen formálja genetikai kódunkat.
Az epigenetika azokat a molekuláris mechanizmusokat
és bonyolult folyamatokat vizsgálja, amelyekben DNS-ünk formálódik,
génjeink ki- és bekapcsolódnak
környezeti, élet-
és munkakörülményeink hatására.
Világos, hogy ezek a tényezők,
ezek az okok igenis számítanak.
Hatással vannak az egészségünkre,
ezért a szakembereknek kezdeniük kell velük valamit.
De Veronica a következő rendelésen
feltette nekem
a legbonyolultabb kérdést,
amit az utóbbi időben kaptam:
"Miért nem érdekelték egyik orvosomat sem
az otthoni körülményeim?
A sürgősségire való járkálások során
átestem két CT-vizsgálaton,
tűt döftek a derekamba,
hogy gerincfolyadékot vegyenek,
és átestem egy tucatnyi vérvételen.
Jöttem-mentem, mindenféle egészségügyi dolgozóval találkoztam,
de senki sem kérdezett az otthonomról."
A becsületes válasz erre,
hogy gyakran tüneteket kezelünk ahelyett,
hogy a kiváltó okokkal foglalkoznánk.
Ennek sok oka van, de a három legfőbb közül
az első, hogy nem ezért fizetünk.
Az egészségügyben gyakran a mennyiségért és nem a minőségért fizetünk.
Az orvosokat és a kórházakat
a nyújtott szolgáltatások darabszámáért fizetjük,
és nem feltétlenül a gyógyítás sikerességéért.
Ez elvezet a második jelenséghez,
amit az egészségügyi okfeltárás
"Nincs kérdés, nincs válasz" megközelítésének nevezek.
Nem kérdezzük, hol él és dolgozik,
mert ha ott van gubanc,
nem tudjuk, mit is mondhatnánk.
Nem mintha az orvosok ne tudnák, hogy ezek fontos dolgok.
Több mint 1000 amerikai orvos körében
a minap végzett felmérésből kiderült,
hogy 80%-uk azt mondta:
tudják, hogy pácienseik egyéb gondjai
ugyanannyira fontosak,
mint egészségügyi problémáik,
és még ennek tudatában is,
elismerve az egyéb okok fontosságát,
csupán 20%-uk mondta:
volt benne annyi eltökéltség, hogy fölvesse e kérdéseket,
s ott javítson, ahol a baj kezdődik.
Van egy űr a páciens életének,
lakás- és munkakörülményeinek ismerete,
és aközött, hogy tehetünk-e ellene
a rendszerben, amiben dolgozunk.
Jelenleg ez hatalmas gond,
mivel ez vezet el a következő kérdéshez:
"Ki a felelős ezért?"
Ezzel elértünk a harmadik ponthoz,
a harmadik válaszhoz Veronica kérdésére.
A rejtély egyik oka,
hogy közel sincs elég oknyomozónk
az egészségügyi rendszerben.
Nincs elég "harmadik barát",
aki azt keresné,
hogy ki vagy mi löki a gyerekeket a vízbe.
Van sok oknyomozónk,
és sokukkal volt is szerencsém találkozni
Los Angelesben, az ország más részein
és a világ más tájain is.
Fontos tudnunk, hogy ezek az emberek
néha orvosok, de nem szükségszerűen.
Lehetnek nővérek, klinikusok,
gondozók, szociális munkások.
Nem igazán fontos,
hogy milyen titulus áll a nevük előtt.
Sokkal fontosabb, hogy mind készek
bevezetni egy olyan rendszert,
amely átalakítja a szerepüket,
és megváltoztatja gyógyászati gyakorlatukat.
A folyamat egészen egyszerű.
Mint az egyszeregy.
Először azt mondják:
határozzuk meg a klinikai problémát
a betegek egy bizonyos csoportjánál!
Mondjuk, például
próbáljunk olyan gyerekeken segíteni,
akik asztmájukkal állandóan
kórházba járkálnak.
A probléma meghatározása után jön a következő lépés:
gyerünk, derítsük ki a kiváltó okot!
Az egészségügyben a hibaokelemzés gyakran azt jelenti,
hogy nézzük meg, milyenek a páciens génjei,
nézzük meg, milyen a viselkedése.
Talán nem étkezik egészségesen.
Étkezzen egészségesebben!
Ez a hibaokelemzésnek
egy igen leegyszerűsített formája.
Kiderül, hogy semmi haszna
az ilyen szemellenzős módszernek.
Az oknyomozó által használt hibaokelemzés
másként veti föl a kérdést: nézzük meg,
milyenek az élet- és munkakörülményei!
Talán az asztmát a gyerekek
otthoni körülményei okozzák?
Vagy talán szennyezett levegőjű főút mellett élnek,
ami a betegség kiváltó oka lehet.
Erre kellene összpontosítanunk az erőinket,
mivel ez a harmadik, kritikus eleme
az oknyomozók által követett módszernek.
Ők a megoldásért mozgósítják a forrásokat,
először a klinikai rendszerben,
aztán a közegészségügyből és máshonnan is
vonnak be erőket, pl. ügyvédeket,
vagy bárkit, aki hajlandó közreműködni,
hogy értelmes megoldást találjunk.
Ne csak a klinikai problémákat nézzük,
kutassuk föl a bajok okát is,
s rendeljük hozzá a megfelelő forrásokat.
Tudom, rengeteg történetünk van
kiválóan dolgozó oknyomozókról.
A gond az, hogy túl kevesen vannak.
Becslések szerint, minden 20-30 klinikusra
kellene egy oknyomozó.
Az USA-ban ez azt jelenti,
hogy 25 ezer oknyomozóra lenne szükségünk
2020-ig.
De most - minden kimutatás szerint - csak néhány ezer ilyen van,
és emiatt pár éve
munkatársaimmal úgy gondoltuk,
hogy ki kellene képezzünk másokat is.
Alapítottunk egy szervezetet
Health Begins [Az egészség kezdete] néven,
amelynek a dolga egyszerűen ez:
Oknyomozókat képez.
Sokféle módon mérjük a sikerességünket,
de a legfontosabb,
hogy kialakítsuk az emberekben
a magabiztosság érzetét, hogy kiirtsuk
a "nincs kérdés, nincs válasz" elvét.
Azt próbáljuk elérni, hogy az orvosok
és rendszer, amelyben dolgoznak
képesek legyenek
magabiztosan fölismerni és megoldani
az élet- és munkakörülményeinkből adódó problémákat.
Munkánk során e magabiztosság
kb. háromszoros növekedését tapasztaltuk.
Ez igen figyelemre méltó,
de a leginkább meggyőző tényező,
amiért támogatni kell
az oknyomozókat, összehozni őket egymással az,
hogy minden nap,
minden héten hallok a Veronicáéhoz hasonló történeteket.
Történeteket Veronicáról
és nagyon sok hozzá hasonlóról,
akik bekerülnek az egészségügybe,
és fogalmat alkothatnak róla,
milyen egy működő rendszer,
amely nem küldözgeti a beteget ide-oda,
hanem rendbe hozza az egészségét,
meghallgatja a beteget,
feltárja az életkörülményeit,
legyen gazdag, szegény vagy középosztálybeli.
A történetek fontosak,
mert nemcsak arról szólnak,
hogy már közel a kívánt egészségügyi rendszer,
de arról is, hogy mindenki tehet a megvalósításáért.
Az orvosok és nővérek egyre ügyesebben
deríthetik fel a páciens életkörülményeit.
Nemcsak azért, mert megértők és türelmesek,
hanem azért is, mert az alapellátás így jobb minőségű lesz.
Az egészségügyi rendszerek és akik fizetnek érte
bevonhatnak más közegészségügyi szervezeteket,
és mondhatják:
nézzük meg együtt az adatokat.
Van-e közös vonás a páciensek életére vonatkozó adatok közt?
Találunk-e közös eredendő okot,
és tudjuk-e azután ezek megszüntetésére
összpontosítani az erőforrásainkat?
Orvosegyetemek, nővérképzők,
mindenféle egészségügyi oktatási program
segíthet az oknyomozók következő nemzedékének kiképzésében.
Hassunk oda, hogy ezek az iskolák
adják az oknyomozók zömét,
azaz a közösségi egészségügyi munkásokat.
Sokkal több ilyen kell a rendszerben,
ha igazán hatékonnyá akarjuk tenni,
ha a "betegségügyi" rendszert
végre egészségügyi rendszerré akarjuk alakítani.
Végül talán a legfontosabb,
hogy mit tegyünk mi magunk, páciensként?
Kezdhetnénk azzal, hogy elmegyünk az orvosunkhoz
vagy a klinikánkra,
és megkérdezzük: "Van-e bármi ott, ahol élek
vagy dolgozom, amiről tudnom kellene?"
Van-e, amire nem figyelek, de káros az egészségemre?
És ami még lényegesebb,
ha ilyen van, és fölkeresem önt,
és elmondom a gondjaimat a lakásommal
vagy a munkahelyemmel kapcsolatban,
vagy hogy nem tudok rendesen közlekedni,
vagy hogy van ugyan park, de túl messze;
Bocs, doktor úr, nem tehetem,
hogy kimenjek kocogni,
amíg ezek a problémák fennállnak.
Szóval, doktor úr, meghallgatna?
S mit tehetnénk együtt azért,
hogy az alapoktól indulva javítsunk az egészségemen?
Ha mind képesek vagyunk így dolgozni,
orvosok és az egész rendszer,
a befizetők, és mi mindnyájan együtt,
rá fogunk jönni valamire az egészséggel kapcsolatban.
Az egészség nemcsak személyes felelősség vagy jelenség.
Az egészség közjó.
Személyes befektetésünkből táplálkozik,
abból, hogy tudjuk, az életünk érték,
az élet- és munkakörülményeinkből,
ahogy étkezünk, alszunk,
és amit magunkért teszünk, az számít.
Meg kell tennünk azokért is,
akiknek élet- és munkakörülményei
nehezek vagy elviselhetetlenek.
Mind törekedhetünk arra, hogy javítsuk
az okokra fordított források arányát,
miközben együttműködünk,
és megmutathatjuk, hogy képesek vagyunk
az egészségügyet az árral szemben elmozdítani.
Tudunk ott javítani az egészségen, ahol kezdődik.
Köszönöm!
(Taps)