En tant que médecin, depuis plus de 10 ans,
j'ai soigné des vétérans sans domicile,
des familles de la classe ouvrière.
J'ai soigné des gens qui vivent et travaillent dans des conditions
qui peuvent être difficiles, voire pénibles,
et ce travail m'a amené à croire
que nous devons avoir un regard complètement différent
sur les soins de santé.
Il nous faut simplement un système de santé
qui fasse plus que se contenter d'observer les symptômes,
qui amènent les gens dans les cliniques
mais qui soit en fait capable d'observer
et d'améliorer la santé là où elle commence.
Et là où la santé commence,
ce n'est pas entre les quatre murs d'un cabinet de médecin
mais plutôt là où l'on vit,
où l'on travaille,
où l'on mange, dort, apprend et joue,
là où l'on passe la majeure partie de notre vie.
Alors à quoi ressemble cette approche différente des soins de santé,
une approche qui peut améliorer la santé là où elle commence ?
Pour l'illustrer , je vais vous parler de Veronica.
Veronica était la 17e
de mes 26 patients quotidiens
dans cette clinique de South Central, à Los Angeles.
Elle est arrivée à notre clinique avec un mal de tête chronique.
Ce mal de tête durait depuis
plusieurs années, et cet épisode particulier
était très, très troublant.
En fait, trois semaines avant sa première visite chez nous,
elle était allée aux urgences à Los Angeles.
Les médecins des urgences lui ont dit :
« On a fait des tests, Veronica.
Les résultats sont normaux, alors voici des antalgiques
et un suivi avec un médecin de ville,
mais si la douleur persiste
ou empire, revenez nous voir. »
Veronica a suivi ces instructions élémentaires
et elle est revenue.
Elle est revenue non pas une, mais deux autres fois.
Pendant les trois semaines avant notre rencontre,
Veronica est allée aux urgences trois fois.
Elle a fait des aller-retours
dans les hôpitaux et les cliniques,
tout comme elle l'avait fait dans les dernières années,
en essayant de chercher un soulagement, mais sans résultat.
Veronica est venue à notre clinique
et malgré toutes ces rencontres avec des professionnels de santé,
elle était toujours malade.
Dans notre clinique, toutefois, on a essayé une approche différente.
Ça a commencé avec notre assistante médicale,
qui avait un diplôme de niveau bac,
mais qui connaissait la communauté.
L'assistante médicale a posé les questions de routine.
Elle a demandé : « De quoi souffrez-vous en priorité ? »
« D'un mal de tête. »
« On va prendre vos signes vitaux,
mesurer votre tension et votre rythme cardiaque »,
mais on va aussi poser des questions tout aussi vitales
à Veronica et à beaucoup d'autres patients
comme elle à South Los Angeles.
« Veronica, pouvez-vous me parler de l'endroit où vous vivez ?
Et surtout, de l'état de votre logement ?
Y a-t-il des moisissures, des fuites d'eau ?
Y a-t-il des cafards chez vous ? »
Il s'est avéré que Veronica a répondu oui pour les cafards,
les fuites d'eau et les moisissures.
J'ai eu le dossier en main, je l'ai regardé,
j'ai ouvert la porte
et je suis entré dans la pièce.
Il faut comprendre que Veronica,
comme beaucoup de patients que j'ai eu le privilège de soigner,
est une personne digne, de belle prestance,
une personnalité plus grande
que nature, mais elle était là,
pliée en deux de douleur sur ma table d'examen.
Sa tête, qui visiblement élançait, reposait dans ses mains.
Elle a relevé la tête,
et j'ai vu son visage, je lui ai dit bonjour,
et j'ai tout de suite remarqué
quelque chose sur l'arrête de son nez,
un pli dans sa peau.
En médecine, on appelle ce pli 'le salut allergique'.
On le voit généralement chez les enfants qui ont des allergies chroniques.
Il apparaît quand on frotte son nez de haut en bas de façon chronique
pour essayer de se débarrasser des symptômes de l'allergie.
Et voilà Veronica, une femme adulte,
avec le même signe révélateur d'allergie.
Quelques minutes après avoir questionné Veronica,
après l'avoir examinée et écoutée,
j'ai dit : « Veronica, je crois savoir ce que vous avez.
Je crois que vous souffrez d'allergies chroniques,
de migraines, de maux de tête et de congestion des sinus,
et je crois que tout ça est lié à l'endroit où vous vivez. »
Elle a semblé un peu soulagée
parce que pour la première fois, elle recevait un diagnostic.
Mais j'ai dit : « Veronica, parlons maintenant de votre traitement.
Nous allons commander des médicaments pour vos symptômes,
mais je vais aussi vous envoyer voir un spécialiste, si ça vous va. »
Or, les spécialistes sont un peu difficiles à trouver
dans South Central, Los Angeles,
alors elle m'a jeté un regard qui voulait dire : « Vraiment ? »
J'ai dit : « Veronica, en fait, le spécialiste dont je parle
est quelqu'un que j'appelle un agent sanitaire de communauté,
quelqu'un qui, si vous êtes d'accord,
va se rendre chez vous
et essayer de comprendre ce qui se passe
avec ces fuites d'eau et ces moisissures,
essayer de vous aider à gérer ce qui dans votre logement, d'après moi,
cause vos symptômes,
et si nécessaire, ce spécialiste pourra vous diriger
vers un autre spécialiste,
qu'on appelle un avocat de défense de causes d'intérêt public,
parce que peut-être que le propriétaire
ne fait pas les réparations nécessaires. »
Veronica est revenue quelques mois plus tard.
Elle avait donné son accord pour tous ces plans de traitement.
Elle nous a dit que ses symptômes s'étaient améliorés de 90 %.
Elle passait plus de temps au travail
et avec sa famille, et moins de temps
à faire la navette entre les salles d'urgence de Los Angeles.
Veronica allait remarquablement mieux.
Ses fils, dont l'un souffrait d'asthme,
n'étaient plus aussi malade qu'avant.
Elle allait mieux, et ce n'était pas un hasard.
Le logement de Veronica allait mieux lui aussi.
Qu'est-ce qui, dans cette nouvelle approche
que nous avons essayée, a mené à de meilleurs soins,
à moins de visites dans les salles d'urgence et à une meilleure santé ?
Simplement, ça a commencé avec cette question :
« Veronica, où vivez-vous ? »
Mais surtout, nous avons mis en place
un système nous permettant de poser systématiquement
à Veronica et à des centaines de personnes comme elle
des questions sur les conditions qui importent
dans sa communauté, sur où la santé,
et malheureusement parfois la maladie,
commence dans des endroits comme South L.A.
Dans cette communauté, les logements insalubres
et l'insécurité alimentaire sont les principales conditions
que notre clinique doit prendre en considération,
mais dans d'autres communautés,
ça peut être des problèmes de transport, d'obésité,
l'accès aux parcs, la violence par les armes.
L'important, c'est qu'on a mis en place
un système qui fonctionne,
et c'est une approche que j'appelle l'approche en amont.
C'est un terme que beaucoup d'entre vous connaissez.
Ça vient d'une histoire très répandue
dans le milieu de la santé publique.
C'est la parabole des trois amis.
Imaginez que vous êtes l'un de ces trois amis,
qui arrivent près d'une rivière.
C'est une belle scène, mais elle est gâchée par les pleurs d'un enfant,
plusieurs enfants, plutôt, dans l'eau et qui ont besoin d'être secourus.
Alors vous faites ce que, on l'espère, tout le monde ferait.
Vous sautez dans l'eau avec vos amis.
Le premier ami dit : « Je vais secourir
ceux sur le point de se noyer,
ceux qui risquent le plus de tomber dans la chute. »
Le deuxième ami dit : « Je vais bâtir un radeau.
Je vais m'assurer qu'il y en a moins
qui se rapprochent de la chute.
Amenons plus de gens en sécurité
en construisant ce radeau,
en attachant ces branches ensemble. »
Avec le temps, ils ont du succès, mais pas autant qu'ils l'auraient voulu.
Trop de gens passent encore devant eux, et ils se rendent compte
que leur troisième amie n'est nulle part.
Finalement, ils la voient.
Elle est dans l'eau. Elle s'éloigne d'eux en nageant
à contre-courant, tout en sauvant des enfants,
et ils lui crient : « Où vas-tu ? Il y a des enfants à sauver ici. »
Et elle leur répond :
« Je m'en vais trouver qui ou quoi
fait tomber ces enfants à l'eau. »
Dans les soins de santé, on a ce premier ami : on a le spécialiste,
le chirurgien traumatologue, l'infirmière des soins intensifs,
les médecins urgentistes.
On a ces gens qui sont des sauveurs,
ceux que vous voulez voir lorsque ça va vraiment mal.
On sait aussi qu'on a le deuxième ami,
celui qui construit un radeau.
Ce sont les médecins de famille,
les gens dans l'équipe de soins qui sont là
pour s'occuper de vos maux chroniques, de votre diabète, votre hypertension.
Ils sont là pour faire votre examen annuel,
pour s'assurer que vos vaccins sont à jour,
mais aussi pour s'assurer que vous avez
un radeau qui va vous sauver du danger.
Mais même s'il est vital et vraiment nécessaire,
ce qui nous manque, c'est ce troisième ami.
On n'a pas assez de ce personnel en amont.
C'est un professionnel de santé
qui sait que la santé commence
là où nous vivons, travaillons et jouons,
mais qui, au-delà de ce savoir, est capable de mobiliser les ressources
pour créer un système, dans les cliniques et les hôpitaux,
qui amorce vraiment une approche qui relie les gens
aux ressources dont ils ont besoin
en dehors des quatre murs de la clinique.
Maintenant, peut-être vous posez-vous une question très évidente
que beaucoup de collègues en médecine se posent :
« Des médecins et des infirmières qui pensent au transport et au logement ?
Ne devrait-on pas seulement donner des traitements et des pilules
et se concentrer sur la tâche à faire ? »
Assurément, sauver les gens au bord de l'eau
est un travail assez important.
Qui a le temps ?
Toutefois, j'ajouterais que si la science nous guidait,
on découvrirait que l'approche en amont est absolument nécessaire.
Les scientifiques savent maintenant
que les milieux de vie et de travail
où l'on évolue
ont plus du double d'impact sur notre santé
que notre code génétique,
et nos conditions de vie et de travail,
la structure de notre environnement,
la cohésion de notre tissu social
et son impact sur nos comportements,
tout ça a plus de cinq fois plus d'impact
sur notre santé
que toutes les pilules et les traitements
donnés par les médecins et les hôpitaux combinés .
Ensemble, les conditions de vie et de travail
sont responsables de 60 % des décès évitables.
Laissez-moi vous en donner un exemple.
Imaginons une compagnie, une jeune entreprise de technologie,
qui vient et vous dit : « On a un grand produit.
Il va diminuer votre risque de mourir de maladies du coeur. »
Maintenant, vous allez probablement investir
si ce produit est un médicament ou un appareil,
mais si ce produit était un parc ?
Une étude au Royaume-Uni,
une étude décisive qui a examiné les données
de plus de 40 millions de résidents
du Royaume-Uni et a considéré plusieurs variables,
examiné beaucoup de facteurs, et découvert que
lorsqu'on essaie de diminuer le risque de maladies du coeur,
l'accès aux espaces verts a une grande influence.
Plus près vous êtes des espaces verts,
des parcs et des arbres,
moins vous avez de chance d'avoir une maladie du coeur,
et c'est vrai pour les riches comme pour les pauvres.
Cette étude montre ce que mes amis en santé publique
disent souvent ces jours-ci :
votre code postal importe plus
que votre code génétique.
On découvre aussi que notre code postal,
en fait, façonne notre code génétique.
La science de l'épigénétique étudie ces mécanismes moléculaires,
cette façon complexe dont est construit notre ADN,
ces gènes qui se mettent en marche ou pas
selon l'environnement auquel nous sommes exposés,
l'endroit où nous vivons et où nous travaillons.
Il est évident que ces facteurs,
ces problèmes en amont, ont de l'importance.
Ils affectent notre santé,
et nos professionnels de la santé devraient donc s'en occuper.
Et Veronica m'a peut-être posé
la question la plus intéressante
qu'on m'ait posée depuis longtemps.
Lors de la visite de suivi, elle a dit :
« Pourquoi aucun de mes médecins
ne s'est-il jamais interrogé sur mon logement?
Pendant ces visites dans les salles d'urgence,
j'ai eu deux tomodensitogrammes,
on a placé une aiguille dans le bas de mon dos,
pour recueillir du liquide céphalo-rachidien
J'ai eu presque une douzaine de tests sanguins.
J'ai visité toutes sortes de professionnels des soins de santé,
et personne ne m'a questionnée sur mon logement. »
Honnêtement, dans les soins de santé,
on traite souvent les symptômes sans jamais s'attaquer
aux conditions qui rendent malade en premier lieu.
Et il y a plusieurs raisons pour ça, voici les trois plus importantes :
premièrement, on ne paie pas pour ça.
En santé, on paie souvent pour la quantité plutôt que pour la qualité.
D'habitude, on paie les médecins et les hôpitaux
pour la quantité de services qu'ils offrent,
mais pas nécessairement selon votre degré de santé.
Cela mène à un deuxième phénomène, que j'appelle
l'approche « ne rien demander, ne rien révéler »
pour les problèmes en amont en santé.
On ne demande pas où vous vivez et travaillez,
parce qu'en cas de problème,
on ne sait pas quoi vous dire.
Ce n'est pas que les médecins ignorent ces problèmes importants.
Dans un récent sondage effectué aux États-Unis
auprès de plus de 1000 médecins,
80 % d'entre eux ont dit savoir
que les problèmes en amont de leurs patients
sont aussi importants que leurs problèmes de santé,
que leurs problèmes médicaux,
et malgré cette connaissance largement répandue
de l'importance des problèmes en amont,
seulement un médecin sur cinq a dit avoir
assez confiance pour s'attaquer à ces problèmes,
pour améliorer la santé là où elle commence.
Il y a cet écart entre reconnaître l'importance
des conditions de vie et de travail des patients
et la capacité de faire quelque chose pour y remédier
dans le système où on travaille.
C'est un gros problème en ce moment,
et il nous mène à la prochaine question :
de qui est-ce la responsabilité ?
Cela m'amène au troisième point,
cette réponse à l'intéressante question de Veronica.
Ce problème est dû en partie au fait
qu'il n'y a pas suffisamment de gens en amont
dans le système de santé.
Il n'y a pas assez de ce troisième ami,
cette personne qui veut trouver
qui ou quoi jette les enfants à l'eau.
Or, il y a beaucoup de gens en amont
et j'ai eu le privilège d'en rencontrer plusieurs
à Los Angeles et ailleurs au pays
et à travers le monde,
et c'est important de noter que ces gens
sont parfois des médecins, mais pas nécessairement.
Ça peut être des infirmières, d'autres cliniciens,
des gestionnaires de soins, des travailleurs sociaux.
Les diplômes précis qu'ont les gens
en amont n'est pas tellement important.
Le plus important, c'est qu'ils semblent tous
partager la même capacité de mettre en oeuvre
une méthode qui transforme leur aide,
transforme leur pratique de la médecine.
Cette méthode est assez simple.
C'est un, deux et trois.
En premier, ils s'assoient et se parlent :
Identifions les problèmes cliniques
d'un certain groupe de patients.
Disons, par exemple,
essayons d'aider des enfants qui
font des aller-retour à l'hôpital
avec de l'asthme.
Après avoir identifié le problème, ils passent à la deuxième étape,
et disent : Identifions la cause du problème.
Or, en analyse des causes profondes du problème, en soins de santé,
on dit habituellement : « Regardons vos gènes,
regardons votre comportement.
Peut-être que vous ne mangez pas assez santé.
Mangez mieux. »
C'est une approche assez simpliste
de l'analyse des causes du problème.
Mais ça ne fonctionne pas vraiment
lorsque qu'on se limite à cette vision du monde.
L'analyse des causes mise de l'avant par l'intervenant
en amont dit : « Regardons les conditions
de logements et de travail dans votre vie. »
Peut-être, pour les enfants avec de l'asthme,
c'est ce qui se passe à la maison,
ou peut-être vivent-ils près d'une autoroute où l'air est très pollué
et cela provoque leur asthme.
Peut-être devrait-on mobiliser nos ressources pour régler ce problème
parce que le troisième élément de la méthode,
est cet élément décisif du travail des gens en amont.
Ils mobilisent les ressources pour trouver une solution,
à l'intérieur du système des cliniques,
et ensuite en impliquant les gens en santé publique
d'autres secteurs, des avocats,
quiconque est prêt à y mettre les efforts.
Essayons de trouver une solution sensée
pour prendre ces patients avec des problèmes cliniques
et s'attaquer à la cause de leurs problèmes, ensemble,
en les reliant aux ressources dont ils ont besoin.
C'est clair pour moi qu'il y a tellement de cas
d'intervenants en amont qui font des choses remarquables.
Le problème est qu'il n'y a pas assez de ces gens.
Selon certaines estimations, on a besoin de l'un d'eux
pour chaque 20 à 30 cliniciens dans le système de santé.
Aux États-Unis, par exemple, ça veut dire
qu'on a besoin de 25 000 intervenants en amont
d'ici 2020.
Mais on en a seulement quelques milliers en tout,
et c'est pourquoi, il y a quelques années, mes collègues et moi
avons dit : on a besoin de former
plus d'intervenants en amont.
On a donc décidé de créer une organisation
appelée Health Begins,
et Health Begins fait simplement cela :
On forme ces intervenants.
Il y a plusieurs mesures qui font notre succès,
mais ce qui nous intéresse le plus
est de nous assurer qu'on change
le sens de la confiance, ce « ne demandez rien,
ne révélez rien» chez les cliniciens.
On essaie de s'assurer que les cliniciens,
et donc les systèmes où ils travaillent,
ont la capacité, la confiance
pour s'attaquer au problème des conditions
de logement et de travail dans lesquelles nous vivons.
On a vu presque tripler
le niveau de confiance dans notre travail.
C'est remarquable,
mais je vais vous dire quelle est
la partie la plus intéressante du
travail avec les intervenant en amont.
Le plus intéressant, c'est que chaque jour,
chaque semaine, j'entends des histoires comme celle de Veronica.
Il y a des histoires comme celle de Veronica,
et d'autres très semblables à la sienne,
des gens qui viennent dans le système de santé
et ont un aperçu de comment on se sent
quand on fait partie d'un système qui fonctionne,
un système de santé qui arrête de vous renvoyer ici et là
mais qui améliore vraiment votre santé,
entend qui vous êtes
s'occupe de votre milieu de vie,
que vous soyez riche, pauvre ou de la classe moyenne.
Ces histoires sont fascinantes parce que
non seulement elles nous rappellent qu'on est très près
d'avoir le système de santé qu'on souhaite,
mais aussi qu'on peut tous faire quelque chose pour y arriver.
Médecins et infirmières peuvent mieux s'informer
sur le milieu de vie des patients,
pas seulement parce que ça crée un meilleur contact avec le patient
mais, vraiment, parce que ça représente un meilleur niveau de soins.
Les systèmes de santé et ceux qui paient
peuvent commencer à interpeller les agences de santé publique
et les ministères et à leur dire :
« Regardons ensemble nos données.
Voyons si on peut y découvrir des modèles sur la vie de nos patients
et si on peut identifier une cause en amont et ainsi
de façon tout aussi importante, aligner les ressources
pour pouvoir s'y attaquer.
Les écoles de médecine, d'infirmières,
tous les programmes d'enseignement professionnel en santé
peuvent aider à former la prochaine génération d'intervenants en amont.
On peut aussi s'assurer que ces écoles
certifient le pilier de l'approche en amont
qu'est la communauté des travailleurs de la santé.
On a besoin de bien plus de ces gens dans le système
si on veut qu'il soit vraiment efficace,
et passer d'un système de soins de maladie
à un système de soins de santé.
Et le dernier point, mais non le moindre :
que fait-on? Que fait-on comme patients?
On peut commencer par simplement aller voir notre médecin,
notre infirmière, notre clinique, et demander :
Y a-t-il quelque chose là où je vis
et où je travaille auquel je devrais porter attention?
Y a-t-il des dangers pour ma santé que je ne connais pas,
et surtout, s'il y en a qui apparaissent,
si je viens vous voir et vous dis :
« Je pense qu'il y a un problème avec mon appartement
ou mon lieu de travail,
ou que je n'ai pas accès aux transports,
ou que le parc est beaucoup trop loin,
alors désolé, docteur, je ne peux pas
suivre votre conseil et aller jogger.
Si ces problèmes existent,
docteur, êtes-vous prêt à les entendre?
Et que peut-on faire ensemble
pour améliorer ma santé à la source ? »
Si nous pouvons faire ce travail,
médecins et système de santé,
payeurs, tous ensemble,
on va comprendre quelque chose sur notre santé.
La santé n'est pas qu'une responsabilité personnelle ou une expérience.
La santé est un bien commun.
Elle vient de notre investissement personnel
à savoir que nos vies comptent,
que le contexte dans lequel on vit et travaille,
mange et dort est important,
et que ce qu'on fait pour nous-mêmes,
on devrait aussi le faire pour ceux
dont les conditions de vie et de travail
peuvent être difficiles, sinon pénibles.
On peut tous s'assurer qu'on améliore
la distribution des ressources en amont,
mais en même temps travailler ensemble
et montrer qu'on peut déplacer
le système de santé en amont.
On peut améliorer la santé là où elle commence.
Merci.
(Applaudissements)