In über 10 Jahren als Arzt habe ich obdachlose Veteranen
und Familien der sozialen Unterschicht behandelt.
Ich habe Menschen behandelt,
die unter harten, gar brutalen, Bedingungen leben und arbeiten,
und diese Arbeit hat mir gezeigt,
dass wir grundsätzlich anders
auf das Gesundheitswesen schauen müssen.
Das Gesundheitssystem sollte nicht nur die Symptome,
die Patienten ins Krankenhaus führen, im Blick haben,
es muss auch in der Lage sein,
Gesundheit dort zu verbessern, wo sie ensteht.
Gesundheit entsteht nicht
in den 4 Wänden eines Behandlungszimmers,
sondern dort, wo wir leben und arbeiten,
wo wir essen, schlafen, lernen, spielen
und den Großteil unseres Lebens verbringen.
Wie könnte also dieser andere Ansatz aussehen,
der Gesundheit da verbessert, wo sie entsteht?
Zur Veranschaulichung erzähle ich Ihnen von Veronica.
Veronica war an dem Tag die 17. von meinen 26 Patienten
in einem Krankenhaus in South Central Los Angeles.
Sie kam mit chronischen Kopfschmerzen zu uns.
Sie litt seit einigen Jahren daran
und diese Episode war besonders schwerwiegend.
Drei Wochen vor ihrem ersten Besuch bei uns
war sie in einer Notaufnahme in Los Angeles gewesen.
Die Notärzte hatten zu ihr gesagt:
"Veronica, wir haben Tests durchgeführt.
Die Ergebnisse sind unauffällig.
Nehmen Sie Schmerzmittel
und gehen Sie zur Nachuntersuchung zu einem Hausarzt.
Hält der Schmerz an oder wird er schlimmer, kommen Sie wieder."
Veronica befolgte diese Standard-Anweisungen
und kam zurück.
Sie kam nicht nur einmal zurück, sondern noch zweimal.
In den drei Wochen, bevor Veronica zu uns kam,
war sie dreimal in der Notaufnahme gewesen.
Sie fuhr hin und wieder zurück,
ständig im Krankenhaus und bei Ärzten,
wie auch schon in den Jahren zuvor,
auf der vergeblichen Suche nach Linderung.
Veronica kam in unser Krankenhaus
und trotz all der Begegnungen mit Ärzten
war sie immer noch krank.
Als sie zu uns kam, versuchten wir einen anderen Ansatz.
Es begann mit unserer Assistenzärztin.
Sie hatte erst das Abitur,
kannte aber die Gemeinde.
Sie stellte ein paar Routinefragen:
"Was sind Ihre Hauptbeschwerden?"
"Kopfschmerzen."
Wir messen ihre wichtigsten Werte --
ihren Blutdruck und ihren Puls,
aber wir fragen Veronica und Patienten wie sie in South L.A.
auch ebenso Wesentliches:
"Veronica, wo leben Sie?
Unter welchen Bedingungen?
Gibt es dort Schimmel? Gibt es dort Wasserschäden?
Haben Sie Ungeziefer im Haus?"
Tatsächlich bejahte Veronica drei dieser Fragen:
Ungeziefer, Wasserschäden, Schimmel.
Ich bekam ihre Akte, prüfte sie, drückte auf die Türklinke
und betrat das Behandlungszimmer.
Veronica, wie viele andere Patienten,
die ich behandeln durfte,
ist eine würdevolle Person mit unglaublicher Präsenz,
mit einer umwerfenden Persönlichkeit,
aber nun saß sie da
und krümmte sich vor Schmerzen an meinem Untersuchungstisch.
Sie hielt ihren vor Schmerz pochenden Kopf in ihren Händen.
Sie hob den Kopf.
Ich sah ihr Gesicht, begrüßte sie
und sah sofort quer über ihren Nasenrücken
eine Falte in ihrer Haut.
In der Medizin nennen wir das den "allergischen Gruß".
Das sieht man oft bei Kindern mit chronischen Allergien.
Es kommt vom ständigen Nasereiben,
eine Reaktion auf die ganzen Allergiesymptome.
Aber Veronica trug als erwachsene Frau
dasselbe unverkennbare Anzeichen für Allergien.
Kurz nachdem ich Veronica dieselben Fragen gestellt,
sie untersucht und ihr zugehört hatte,
sagte ich: "Veronica, ich glaube ich weiß, was Ihnen fehlt.
Ich glaube, Sie haben chronische Allergien,
Migräne und Nebenhöhlenverstopfung
und all dies hängt mit Ihrer Wohnsituation zusammen."
Sie sah etwas erleichtert aus,
denn zum 1. Mal hatte sie eine Diagnose.
"Veronica, sprechen wir über Ihre Behandlung.
Wir werden einige Medikamente gegen Ihre Symptome verschreiben,
aber ich möchte Sie auch gerne an einen Spezialisten verweisen."
Spezialisten sind in South Central Los Angeles
nicht leicht zu finden,
also sah sie mich skeptisch an: "Tatsächlich?"
Ich sagte: "Veronica, der Spezialist, den ich meine,
ist ein Gemeindegesundheitshelfer,
der, wenn Sie einwilligen, Sie besucht und Ihre Situation evaluiert:
Wasserschäden, Schimmel.
Er hilft Ihnen, die Dinge in Ihrem Zuhause anzugehen,
die Ihre Symptome verursachen,
und wenn nötig, kann er Sie an einen anderen Spezialisten verweisen,
an einen Volksanwalt,
denn vielleicht führt Ihr Vermieter
nicht die vorgeschriebenen Reparaturen durch."
Veronica kam ein paar Monate später wieder.
Sie stimmte allen Therapieansätzen zu.
Ihre Symptome hatten sich um 90 % verbessert.
Sie verbrachte mehr Zeit bei der Arbeit
und mit ihrer Familie, und weniger Zeit damit,
zwischen den Notaufnahmen von Los Angeles hin und her zu pendeln.
Veronica ging es wesentlich besser.
Ihre Söhne, von denen einer Asthma hatte,
waren nicht mehr so krank wie zuvor.
Ihr ging es besser und es war kein Zufall,
dass es Veronicas Zuhause auch besser ging.
Woraus bestand der neue Ansatz
und warum führte er zu besserer Versorgung,
zu weniger Fahrten in die Notaufnahme, zu besserer Gesundheit?
Alles begann mit einer einfachen Frage:
"Veronica, wo wohnen Sie?"
Besonders wichtig war aber ein neues System,
durch das wir routinemäßig Fragen
an Veronica und Hunderte andere wie sie stellen können,
über die Bedingungen in ihrer Gemeinde,
die in Orten wie South Los Angeles
für Gesundheit und leider manchmal auch für Krankheit verantwortlich sind.
Die schlechten Wohnverhältnisse und die Ernährungsunsicherheit
sollten uns Ärzten in jener Gemeinde bewusst sein.
In anderen Gemeinden gibt es vielleicht
Verkehrsprobleme, Fettleibigkeit,
Mangel an Parks, Waffengewalt.
Es ist wichtig, dass wir jetzt ein funktionierendes System haben,
das ich den "Stromaufwärts-Ansatz" nenne.
Sie kennen diesen Begriff.
Er stammt aus einer sehr bekannten Parabel im Gesundheitswesen.
Die Parabel der drei Freunde:
Stellen Sie sich vor, Sie gehen mit zwei Freunden zu einem Fluss.
Es ist wunderschön, aber ein Kind schreit.
Viele Kinder im Wasser müssen gerettet werden.
Sie machen das, was jeder machen würde.
Sie und Ihre Freunde springen rein.
Der erste Freund sagt: "Ich rette die Ertrinkenden,
denn die stürzen sonst über den Wasserfall."
Der zweite sagt: "Ich baue ein Floß,
somit treiben weniger Kinder
bis an den Rand des Wasserfalls.
Retten wir mehr Kinder mit dem Floß,
binden wir die Zweige zusammen."
Sie haben einigen Erfolg, aber nicht so viel, wie sie möchten.
Nachdem sie einige Kinder verloren haben,
bemerken sie, dass die dritte Freundin
nicht mehr zu sehen war.
Endlich entdecken sie sie. Sie ist im Wasser.
Sie schwimmt weg, stromaufwärts,
und rettet dabei Kinder.
Sie rufen: "Was machst du?"
Hier müssen wir Kinder retten."
Und sie erwidert:
"Ich möchte herausfinden,
wer oder was diese Kinder ins Wasser wirft."
Im Gesundheitswesen ist der erste Freund --
ein Spezialist,
ein Unfallchirurg, die Notkrankenschwester,
die Notärzte.
Wir kennen diese Lebensretter,
wir brauchen solche Menschen, wenn wir in Not sind.
Wir kennen auch den zweiten Freund --
den Floßbauer --
das ist ein Hausarzt.
Menschen im Pflegesystem,
die chronische Leiden behandeln:
Diabetes, Bluthochdruck,
Jahresroutineuntersuchungen.
Sie kontrollieren den Stand der Impfungen und gehen sicher,
dass Sie ein Floß haben, um sicher anzukommen.
Doch obwohl sie lebensnotwendig sind, fehlt uns der dritte Freund.
Wir haben zu wenige Stromaufwärtsschwimmer.
Der Stromaufwärtsschwimmer weiß,
dass Gesundheit dort anfängt,
wo wir leben, arbeiten und spielen,
aber er ist zusätzlich in der Lage,
Ressourcen zu mobilisieren,
um in Kliniken und Krankenhäusern ein System zu etablieren,
das die Bedürfnisse der Menschen
außerhalb der 4 Wände einer Klinik erfüllt.
Sie fragen sich wahrscheinlich wie viele andere meiner Kollegen auch:
Ärzte und Schwestern, die über Verkehr und Wohnzustände nachdenken?
Sind nicht Tabletten und Behandlungen
unser eigentlicher Auftrag?
Menschen in Not zu retten, ist sicherlich eine wichtige Aufgabe.
Aber wer hat schon die Zeit?
Wenn die Wissenschaft jedoch unser Bezugspunkt ist,
ist das Stromaufwärtsschwimmen unerlässlich.
Wissenschaftler wissen jetzt,
dass die Wohn-und Arbeitsbedingungen, unter denen wir leben,
mehr als doppelt so sehr wie unser genetischer Code
unsere Gesundheit beeinflusst.
Lebens- und Arbeitsbedingungen, unser soziales Umfeld, seine Struktur,
und wie es unser Verhalten beeinflusst, die Gesamtheit daraus
beeinflusst unsere Gesundheit mehr als fünfmal stärker
als alle Tabletten und Behandlungen durch Ärzte und Krankenhäuser.
Die Wohn-und Arbeitsbedingungen
machen 60 % der vermeidbaren Todesursachen aus.
Ich gebe Ihnen ein Beispiel.
Nehmen wir an, ein Tech-Startup sagt:
"Wir haben ein tolles Produkt.
Es reduziert das Risiko von Herzkrankheiten als Todesursache."
Sie würden investieren,
wenn das Produkt eine Tablette oder ein Gerät wäre,
aber auch bei einem Park?
Eine wegweisende Studie im Vereinigten Königreich
untersuchte die Akten von mehr als 40 Mio. Einwohnern
auf verschiedene Variablen und Faktoren
und stellte fest, dass das Risiko einer Herzerkrankung
entscheidend mit Zugang zu Grünflächen zusammenhing.
Je näher man an Grünflächen wohnt, an Parks und Bäumen,
desto niedriger ist das Risiko einer Herzerkrankung.
Das gilt für Arm und Reich.
Diese Studie beschreibt, was meine Freunde dieser Tage sagen:
Die Postleitzahl hat eine größere Bedeutung als die DNA.
Die Postleitzahl formt sogar unsere DNA.
Die Epigenetik beschäftigt sich mit den molekularen Mechanismen,
die auf komplexe Weise unsere DNA beeinflussen
und Gene an-und ausschalten,
abhängig von unserer Umgebung
und wo wir leben und arbeiten.
Es ist also klar, dass diese Faktoren,
die Stromaufwärtsfaktoren, für unsere Gesundheit relevant sind.
Deshalb sollten unsere Ärzte sich darum kümmern.
Dabei stellte mir Veronica vielleicht die Schlüsselfrage schlechthin
während ihrer Nachuntersuchungen:
"Warum hat keiner meiner Ärzte nach meinen Wohnverhältnissen gefragt?
Bei meinen Notaufnahmen scannten sie mich zweimal.
Sie stachen mir in den Rücken,
um Rückenmarksflüssigkeit zu sammeln.
Ich hatte fast ein Dutzend Bluttests, fuhr hin und her,
traf auf viele Fachkräfte
und niemand fragte nach meinem Zuhause."
Die ehrliche Antwort ist,
dass wir oft die Symptome behandeln,
ohne festzustellen, welche Bedingungen uns krank machen.
Dafür gibt es viele Gründe, aber die 3 Hauptgründe sind:
1. Wir zahlen dafür nicht.
Oft wird im Gesundheitswesen die Masse und nicht der Nutzen bezahlt.
Wir bezahlen Ärzte und Krankenhäuser
für die Anzahl der Leistungen,
jedoch nicht für das Gesundmachen.
Das führt zum 2. Phänomen:
dem Nicht-Fragen und Nicht-Erzählen
bei Problemen, die stromaufwärts liegen.
Wir fragen nicht, wo Sie wohnen und arbeiten,
denn bei einem Problem wären wir ratlos.
Ärzte wissen sehr genau, dass das wichtig ist.
Kürzlich sagten in einer Umfrage in den USA mehr als 1 000 Ärzte,
also 80 % von ihnen,
dass die Wohn-und Arbeitsverhältnisse ihrer Patienten genauso wichtig seien
wie ihre medizinischen Probleme.
Trotz dieses weit verbreiteten Bewusstseins
über die "Stromaufwärts"-Komponente
meinte nur einer von fünf Ärzten,
er würde diese Themen ansprechen
und die Gesundheit bei den Ursachen packen.
Es gibt in unserem System eine Kluft
zwischen dem Wissen über die Lebensbedingungen der Patienten
und der Fähigkeit, etwas dagegen zu tun.
Dies ist ein großes Problem,
denn es führt zur nächsten Frage:
Wer trägt die Verantwortung?
Das führt uns wiederum zum 3. Punkt,
zur Antwort auf Veronicas drängende Frage.
Zum Teil haben wir dieses Rätsel,
weil es im Gesundheitssystem gar nicht so viele "Stromaufwärtsschwimmer" gibt.
Es gibt nicht annähernd genügend Freunde Nr. 3,
die herauszufinden wollen, wer oder was die Kinder ins Wasser wirft.
Es gibt viele dieser Sorte,
die ich die Ehre hatte kennen zu lernen,
aus Los Angeles und anderen Teilen des Landes und der Welt.
Viele von ihnen sind Ärzte, aber das müssen sie nicht sein.
Manchmal sind es auch Krankenschwestern, Hausärzte, Pfleger, Sozialarbeiter.
Der Titel dieser "Stromaufwärtsschwimmer" spielt dabei keine Rolle.
Wichtig ist, dass allesamt die Fähigkeit haben,
einen Prozess anzustoßen,
der die Versorgung verwandelt,
die Art, wie Medizin ausgeübt wird.
Es ist sehr einfach.
Er ergibt sich aus eins, zwei und drei.
Zuerst setzt man sich zusammen
und emtittelt das medizinische Problem
einer Reihe von Patienten.
Sagen wir, Kindern zu helfen, die wegen Asthma
pausenlos ins Krankenhaus müssen.
Dann kommt Schritt 2.
Wo liegen die Ursachen dieser Erkrankung?
Ursachenforschung bedeutet medizinisch meistens,
sich die Genetik und das Verhalten von Menschen anzuschauen:
Wahrscheinlich essen Sie nicht gesund genug?
Essen Sie gesünder.
Das ist ein zu simpler Ansatz für eine Ursachenanalyse.
Er funktioniert nicht,
wenn wir nur diesem Weltbild folgen.
Die Analyse des Stromaufwärtsschwimmers
bringt die Tatsachen auf den Tisch:
Arbeits- und Wohnverhältnisse in Ihrem Leben.
Vielleicht haben Kinder Asthma,
weil es zu Hause bestimmte Umstände gibt.
Oder sie leben in der Nähe einer Autobahn,
die ihr Asthma auslöst.
Da sollten wir ansetzen,
denn dieses dritte Element des Prozesses ist der Teil,
den Stromaufwärtsschwimmer machen.
Sie mobilisieren Ressourcen,
um Lösungen herbeizuführen.
Sie tun das in der Medizin,
schaffen aber auch Verbindungen zu anderen Sektoren wie Anwälten.
Sie schaffen sinnvolle Lösungen für alle,
um Patienten mit klinischen Problemen
durch Ursachenforschung zu helfen,
und bringen alle zusammen, die helfen können.
Ich weiß, es gibt viele Geschichten
von Stromaufwärtsschwimmern, die Großes leisten.
Aber es sind zu wenige.
Wir brauchen im Gesundheitssystem
etwa einen Stromaufwärtsschwimmer pro 20 bis 30 Ärzte.
In den USA hieße das 25 000 Stromaufwärtsschwimmer
bis zum Jahr 2020.
Aber insgesamt haben wir bloß ein paar Tausend von ihnen.
Und deshalb beschlossen meine Kollegen und ich vor einigen Jahren,
mehr Stromaufwärtsschwimmer auszubilden.
Wir gründeten eine Organisation namens "Health Begins"
und Health Begins macht genau das:
Wir bilden Stromaufwärtsschwimmer aus.
Es gibt eine Menge erfolgreicher Maßnahmen,
aber die Wichtigste ist,
dass wir uns vergewissern die Zuversicht der Ärzte zu verändern,
das Nicht-Fragen und Nicht-Erzählen.
Wir möchten, dass die Ärzte und die Systeme,
in denen sie arbeiten,
die Fähigkeit und die Zuversicht haben,
die Probleme mit der Wohn- und Arbeitssituation anzugehen.
Das Vertrauen in unsere Arbeit verdreifacht sich gerade.
Das ist beachtlich.
Aber das Beste an der Arbeit mit Stromaufwärtsschwimmern ist,
wenn man sie versammelt.
Das Überzeugendste ist, dass ich jeden Tag, jede Woche,
Geschichten wie die von Veronica höre.
Es gibt da draußen viele solcher Geschichten.
Menschen, die zum Arzt kommen
und eine Vorstellung bekommen, wie es ist,
Teil eines funktionierenden Systems zu sein.
Ein Gesundheitssystem, das Sie nicht hin und her schiebt,
sondern Ihre Gesundheit tatsächlich verbessert --
Ihnen zuhört, wer Sie sind,
den Kontext Ihres Lebens berücksichtigt --
ob Sie reich oder arm oder vom Mittelstand sind.
Diese Geschichten überzeugen,
weil sie nicht nur beweisen, dass wir unserem Ziel sehr nah sind,
ein sinnvolles Gesundheitssystem einzurichten,
sondern weil wir alle dazu beitragen können.
Ärzte und Krankenschwestern können besser werden,
wenn sie ihre Patienten nach ihren Lebensumständen fragen.
Nicht nur, weil der Umgang besser ist,
sondern weil der Betreuungsstandard besser wird.
Gesundheitssysteme und Beitragszahler
können zu den Gesundheitsbehörden sagen:
Wir schauen uns die Zahlen gemeinsam an.
Vielleicht entdecken wir irgendwelche Muster
in den Statistiken über die Lebensverhältnisse unserer Patienten
und ermitteln die Ursache stromaufwärts.
Ebenso wichtig:
Können wir die verfügbaren Ressourcen zur Heilung einsetzen?
Medizinische Hochschulen, Krankenpflegeschulen,
alle möglichen Ausbildungsprogramme können helfen,
die neue Generation von Stromaufwärtsschwimmern auszubilden.
Diese Schulen sollen auch eine tragende Säule
des Stromaufwärts-Ansatzes ausbilden:
den Gemeindegesundheitshelfer.
Wir brauchen viel mehr von ihnen im Gesundheitssystem,
wenn es wirklich funktionieren soll.
Dann wird die Krankenpflege zur Gesundheitspflege.
Zu guter Letzt vielleicht das Wichtigste:
Was tun wir als Patienten?
Wir können unsere Ärzte, unsere Krankenschwestern
und in den Krankenhäusern einfach fragen:
"Gibt es an meinem Wohn- und Arbeitsort etwas,
auf das ich achten sollte?
Gibt es Gesundheitsgefahren, die ich nicht kenne?
Wenn es sie gibt und ich zu Ihnen komme,
und ich Ihnen von meinem Problem
am Wohnort oder dem Arbeitsplatz erzähle
oder dass ich schlechte Verkehrsverbindungen habe
oder der Park zu weit weg ist,
sodass ich Ihre Anweisungen, Joggen zu gehen, nicht befolgen kann,
wenn es solche Probleme gibt,
hören Sie mir dann zu, Herr Doktor?
Was können wir zusammen tun,
um meine Gesundheit dort zu verbessern, wo sie entsteht?"
Wenn wir alle das tun,
Ärzte und das Gesundheitssystem,
Beitragszahler und wir alle gemeinsam,
werden wir im Gesundheitswesen etwas verändern.
Gesundheit ist nicht nur eine persönliche Verantwortung oder eine Erscheinung.
Gesundheit ist ein Allgemeingut.
Es leitet sich von unserer Überzeugung ab,
dass unser Leben zählt;
wo wir leben und wo wir arbeiten,
essen und schlafen.
Was wir für uns selbst tun,
sollten wir auch für diejenigen tun,
deren Lebens- und Arbeitsverhältnisse hart sind,
wenn nicht gar brutal.
Wir können uns alle dafür einsetzen,
dass wir die Ressourcen stromaufwärts besser verteilen
und zugleich zusammenarbeiten und zeigen,
dass wir das Gesundheitswesen stromaufwärts führen können.
Wir können Gesundheit dort verbessern, wo sie entsteht.
Vielen Dank.
(Applaus)