За повече от десетилетие като лекар,
съм се грижил за бездомни ветерани,
семейства от работническата класа.
Грижил съм се за хора, които живеят и работят в условия,
които могат да са трудни, дори и тежки,
и тази работа ме накара да повярвам,
че имаме нужда от коренно различен начин
да погледнем на здравeопазването.
Имаме нужда от система,
която да се придвижи отвъд симптомите,
които водят хората в клиниките
и вместо това е способна да види
и подобри здравето още в началото.
А то започва
не между четирите стени на лекарския кабинет,
а където живеем
и работим,
където се храним, спим, учим и играем,
където прекарваме по-голямата част от живота си.
Как изглежда този различен подход към здравеопазването,
подход, който може да подобри здравето още в началото?
За да ви го покажа, ще ви разкажа за Вероника.
Вероника беше 17-ия пациент
в един мой ден с 26 пациенти
в тази клиника в южен централен Лос Анджелис.
Тя дойде в клиниката ни с хронично главоболие.
Това главоболие
продължаваше вече години
и този проблем беше много притеснителен.
Всъщност, три седмици преди да дойде при нас
за първи път на посещение, тя е била в спешното в Лос Анджелис.
Лекарите от спешното отделение казали:
„Направихме някои изследвания, Вероника.
Резултатите са нормални, ето едно болкоуспокояващо
и след това отиди пак при личния си лекар,
но ако болката продължи или се влоши,
тогава се върни“.
Вероника последвала тези стандартни инструкции
и се върнала.
Тя се върнала не само веднъж, а още два пъти.
В трите седмици преди Вероника да ни срещне,
тя е била в спешното три пъти.
Тя обикаляла болници и клиники,
също както през изминалите години,
опитвайки се да намери облекчение,
но без успех.
Вероника дойде в нашата клиника
и въпреки всички тези срещи със здравни специалисти,
тя беше все така болна.
Когато тя дойде в клиниката ни, ние опитахме друг подход.
Подходът ни започна с медицинския ни асистент,
човек с образование на ниво гимназия,
но който познава района.
Асистентката зададе някои рутинни въпроси.
Тя попита: „Кое е главното Ви оплакване?“
„Главоболие“. "Да видим жизнените показатели" -
да измерим кръвното
и сърдечния ритъм,
но нека да питаме за нещо, също така важно
за Вероника и за много пациенти като нея
в южен Лос Анджелис.
„Вероника, можете ли да ми кажете къде живеете?
По-специално,
какви са жилищните Ви условия? Имате ли плесен?
Имате ли течове? Имате ли хлебарки вкъщи?“
Оказа се, че Вероника каза „да“
и на трите въпроса: хлебарки, течове, плесен.
Получих данните, прегледах ги, завъртях дръжката на вратата
и влязох в стаята.
Трябва да знаете, че Вероника,
като много пациенти,
които имам привилегията да лекувам,
е достоен човек с внушително присъствие,
изключителна личност,
а сега се беше превила от болка,
седнала върху масата за преглед.
Главата ѝ, видимо пулсираща от болка, беше подпряна на ръцете ѝ.
Тя си вдигна главата,
видях лицето ѝ и казах: „Здравейте“ и тогава изведнъж
забелязах нещо
в горната част на носа ѝ -
бръчка на кожата.
В медицината ние наричаме тази бръчка „алергичен поздрав“.
Обикновено се забелязва сред децата с хронични алергии.
Появява се когато някой хронично си търка носа,
опитвайки се да се отърве от симптомите.
Но ето го случая на Вероника -
зряла жена със същите очевидни алергични симптоми.
Няколко минути по-късно, след като зададох някои въпроси,
изслушах и прегледах Вероника,
казах: „Вероника, мисля, че знам какво Ви има.
Мисля, че имате хронични алергии,
мигрени и задръстване на синусите
и мисля, че всички тези неща имат общо с мястото, където живеете“.
Тя погледна с леко облекчение,
защото за първи път имаше диагноза,
а аз казах: „Вероника, да обсъдим лечението.
Ще поръчаме някои лекарства за Вашите симптоми,
но също така искам да Ви изпратя при специалист, ако не е проблем“.
Тъй като e трудно да се намерят специалисти
в южен централен Лос Анджелис,
тя ме погледна все едно ми казва „Сериозно?“.
А аз казах: „Вероника, специалистът за който говоря
е т. нар. обществен здравен работник,
някой, който, ако сте съгласна,
да Ви посети
и да се опита да разбере какво става
с течовете и плесента,
да Ви помогне да се справите с условията, които причиняват симптомите Ви
и, ако е необходимо, да Ви насочи
към т. нар. „адвокат, работещ за публичния интерес“,
защото може хазяинът
да не е направил ремонтите, както се очаква от него“.
Вероника се върна след няколко месеца.
Тя се съгласи с всички планове за лечение.
Каза ни, че симптомите ѝ са се подобрили с 90 %.
Тя прекарваше повече време на работа
и със семейството си, и по-малко време
обикаляйки напред-назад спешните отделения на Лос Анджелис.
Състоянието ѝ беше значително подобрено.
Синовете ѝ, един от които имаше астма,
не бяха толкова болни, колкото преди.
Тя беше по-добре и нямаше съвпадение в това,
че домът ѝ също беше в по-добро състояние.
Кое беше различното в този подход,
който приложихме, това, което доведе до по-добри грижи,
по-малко посещения в спешното, по-добро здраве?
Много просто, започна с въпроса:
"Вероника, къде живеете?"
Но по-важното е, че въведохме система,
която ни позволи да задаваме редовно въпроси
на Вероника и на стотици други като нея
за условията,
които са важни в нейния район,
за началото на здравето и, за съжаление, понякога на болестта
в места като южен Л.А.
В този район недобрите жилищни условия
и продоволствената несигурност
са основните неща, за които клиниката
трябва да знае, но в други райони
това може да са проблеми с транспорта,
затлъстяването, достъпа до паркове, въоръженото насилие.
Важното е, че въведохме система, която работи,
подход, който наричам
подход на първопричините.
За много от вас терминът не е нов.
Идва от притча, която е много известна
в сектора на общественото здраве.
Това е една притча за трима приятели. Представете си,
че сте един от тези трима приятели,
които стигат до една река.
Една хубава гледка, но е помрачена от виковете на едно дете,
всъщност няколко деца, които се нуждаят от помощ във водата.
Навярно ще постъпите така, както всеки.
Ще скочите заедно с приятелите си.
Първият приятел казва:
"Ще спася тези пред удавяне,
най-застрашените да паднат във водопада.
Вторият приятел казва: "Ще построя сал".
Ще се постарая по-малко хора
да се озоват във водопада.
Нека да спасим повече хора
чрез този сал,
като свържем трупите.
По-късно те постигат успех, но не колкото искат.
Още хора падат,
те поглеждат нагоре и разбират,
че третата приятелка
я няма.
Най-накрая я виждат.
Тя е във водата. Плува далече от тях,
нагоре по течението, спасявайки деца по пътя си.
Те ѝ казват: "Къде отиваш?
Тук има деца,
които трябва да спасим."
А тя отвръща: "Ще разбера
кой или какво тласка тези деца във водата."
В здравеопазването ние имаме първия приятел —
специалиста,
хирурга-травматолог, сестрата в интензивното,
лекарите от спешното.
Ние разполагаме с тези жизнено важни спасители,
хора, които искате да са отзоват, когато сте в голяма беда.
Наясно сме, че разполагаме и с втория приятел
- този, който ще построи сал.
Това са лекарите от първичната помощ
- хората, които ще се заемат
с хроничните ви оплаквания,
диабета, високото кръвно,
ще поемат годишните прегледи,
ще се погрижат да имате най-новите ваксини,
но също и сал, на който да седнете
и да бъдете в безопасност.
Но докато това е жизнено важно,
това, което нямаме, е третия приятел.
Нямаме достатъчно специалисти по първопричините:
експерти в здравеопазването,
които знаят, че здравето започва там,
където живеем, работим и играем,
но отвъд това знание са способни да мобилизират
ресурсите, за да създадат системата
в клиниката си,
която да започне да прилага този подход,
да свърже хората с ресурсите,
от които се нуждаят извън четирите стени на клиниката.
Може да имате много логичен въпрос,
който много колеги в медицината задават:
"Лекари и сестри да мислят за транпорт и жилищни условия?
Не трябва ли да предлагаме лекарства и процедури
и да се спрем на конкретната задача?"
Определено, да се спасяват хора пред удавяне
е доста важна задача.
Кой разполага с време?
Въпреки това, твърдя, че ако се позовем на науката,
ще видим, че подход на първопричините е крайно необходим.
Днес учените знаят,
че нашите условия на живот и на работа
имат два пъти по-голямо значение
за здравето ни,
отколкото има генетичния ни код;
условията на живот и работа,
структурата на нашата среда,
начините, по които обществото ни се гради
и влиянието им върху поведението ни -
тези фактори имат пет пъти по-голямо влияние
върху здравето ни,
отколкото всички лекарства и процедури,
предписани от лекари и болници.
Условията на живот и на работа
съставляват 60 % от случаите на предотвратима смъртност.
Ще ви дам един пример.
Една нова технологична компания идва при вас
и ви казва: "Имаме страхотен продукт.
Ще понижи вашия риск на смъртност от сърдечно заболяване."
Вие бихте били склонни да инвестирате
ако този продукт е лекарство или устройство,
но какво ще стане ако е парк?
В Обединеното кралство
едно мащабно изследване с данните
на над 40 милиона жители в страната,
взело под внимание няколко показателя,
отчело много фактори и установило,
че при риска от сърдечно заболяване
достъпът до зелени площи оказва много силно влияние.
Близостта до паркове и дървета
намалява
риска от сърдечно заболяване
и за бедни, и за богати. Изследването показва това,
което приятелите ми в общественото здраве
често казват тези дни:
че пощенският код е по-важен
от генетичния код.
Разбираме и че пощенският код
всъщност формира генетичния ни код.
Науката епигенетика се интересува от тези молекулярни механизми,
от заплетените начини, по които нашето ДНК се образува,
включени и изключени гени
на базата на контакт с околната среда
и на местата, където живеем и работим.
Ясно е, че тези фактори,
тези въпроси за първопричините са важни.
Имат значение за здравето ни
и затова здравните експерти трябва да направят нещо.
Вероника ми зададе може би
най-дръзкия въпрос,
който някога ми е задаван.
По време на вторичния преглед тя каза:
"Защо никой от лекарите ми
не ме е питал за дома ми досега?
При тези посещения в спешното отделение
ми бяха направени две КАТ,
имах игла в долната част на гърба,
за да събира спинална течност,
взеха ми дузина кръвни тестове.
Обикалях, видях всякакви хора в здравеопазването
и никой не попита за дома ми."
Истинският отговор е,
че често лекуваме симптомите,
подминавайки условията, които ви карат да се разболявате.
Има много причини, но от трите главни
първата е, че ние не плащаме за това.
В здравеопазването често плащаме за обем, а не за качество.
Плащаме на лекарите и болниците
за броя на услугите, които предлагат,
а не задължително за това колко добре лекуват.
Това води до втори феномен, който аз наричам
подхода "не питай, не казвай"
за първопричините в здравеопазването.
Не питаме къде живеете и работите,
защото ако има проблем
не знаем какво да ви кажем. Въпросът не е,
че лекарите не знаят че тези въпроси са важни.
В скорошно допитване в САЩ
до над 1 000 лекари,
80 % от тях казали, че знаят,
че първичните проблеми
са толкова важни, колкото и здравните
или медицинските им проблеми,
и въпреки че осъзнават
важността на първопричините,
само един на всеки пет казал,
че има увереност да ги разреши,
да подобри здравето още в началото.
Има пропаст между разбирането,
че контекстът на живот и на работа има значение
и способността да се направи нещо за това
в системите, в които работим.
Това е голям проблем сега,
защото ги води към следващия въпрос,
а именно кой е отговорен?
Това ме довежда до третата точка,
третия отговор на предизвикателния въпрос на Вероника.
Тази пропаст частично се дължи
на факта, че няма достатъчно специалисти по първопричини
в системата на здравеопазването.
Няма достатъчно хора
като третата приятелка, човекът,
който ще разбере кой или какво хвърля децата във водата.
Всъщност, има много специалисти
и аз съм имал привилегията да срещна много от тях
в Лос Анджелис и в други части на страната
и по света,
но е важно да отбележим,
че те понякога са лекари, но това не е задължително.
Могат да бъдат сестри, лекари-консултанти,
здравни мениджъри, социални работници.
Не е толкова важно каква титла
имат след името си.
Това, което е по-важно,
е че те имат способносттта да прилагат процес,
който претворява помощта им
и начина по който се практикува медицината.
Процесът е много опростен.
Има три стъпки.
Първо, те си казват,
че трябва да посочат клиничния проблем
сред даден брой пациенти.
Да кажем, например,
че искаме да помогнем на деца,
които се приемат и изписват
от болницата с астма.
След като разпознаят проблема,
те минават към втората стъпка - главната причина.
Анализът на първопричините в здравеопазването
обикновено насочва към гените,
нека да видим какво е поведението ви.
Не се храните достатъчно здравословно?
Променете това.
Това е много опростен подход
към анализа на причините.
Оказва се,че не работи добре,
когато се ограничим до този мироглед.
Анализът на първопричините, с който
специалистите допринасят, е да видят
какви са условията на живот и на работа в живота ви.
Вероятно, за децата с астма,
проблемите идват от дома им
или може би защото живеят до магистрала със замърсен въздух,
който активира астмата им.
И може би трябва да мобилизираме ресурсите си за това,
защото третият елемент, третата част от процеса,
е следващата важна част.
Те мобилизират ресурси, за да намерят решение
и в болничната система,
и приобщавайки хора от общественото здраве,
от други сектори, адвокати,
всеки, който може да помогне,
за да изработим едно смислено решение,
да поемем пациентите, които имат медицински проблеми
и да разрешим основния им проблем заедно,
като ги свържем с ресурсите, от които се нуждаят.
Аз знам, че има толкова много истории
за специалисти, които правят забележителни неща.
Проблемът е, че не са достатъчно на брой.
Според изчисления, имаме нужда от един специалист
на всеки 20 до 30 лекари в системата на здравеопазването.
В САЩ, например,
ще ни трябват 25 000 специалисти
до 2020 година.
Но сега имаме едва няколко хиляди
и затова преди няколко години
с колегите ми си казахме,
че трябва да обучим още специалисти.
Затова решихме да създадем
организацията Здравето Започва (Health Begins)
и тя прави това: обучава експерти
по първопричини.
Има много мерки за оценка на успеха ни,
но основната е,
че променяме чувството на увереност,
онзи показател сред лекарите
"не питай, не отговаряй".
Опитваме се да направим така, че лекарите
и ситемите в които работят
да имат способността, увереността
да решат проблемите
в нашите условия на живот и на работа.
Вече виждаме почти три пъти
по-голяма увереност.
Забележително е,
но ще ви кажа, че най-трудната част
от работата със специалистите
е да ги събереш заедно.
Най-убедителното доказателство е, че всеки ден,
всяка седмица аз чувам истории като тази на Вероника.
Има истории за Вероника
и много други като нея,
хора, които идват в здравната система
и виждат какво е
да си част от нещо, което работи,
система, която престава да ви размотава напред-назад
и всъщност подобрява здравето ви,
изслушва ви
и отчита контекста на живота ви,
независимо дали сте бедни, богати или от средната класа.
Тези истории са убедителни,
не само защото са знак, че се доближаваме
до здравната система, която искаме, но и защото
има нещо, което всички ние можем да направим.
Лекарите могат да питат по-често
за контекста на живота на пациентите,
не просто от добри обноски,
а по-скоро в името на по-добри стандарти на здравеопазване.
Системите на здравеопазване и данъкоплатците
могат да се обърнат към агенциите за обществено здраве
и да кажат:
"Нека да видим заедно данните.
Да видим дали няма общи модели в данните за живота на пациентите ни
и да открием основните проблеми, а после,
също толкова важно, може ли да намерим ресурсите,
за да ги разрешим?" Медицинските училища,
колежите за сестри,
всякакви здравни образователни програми
могат да обучат следващото поколение специалисти по откриване на първопричини.
Можем да подпомогнем тези училища
да осигурят гръбнака на подхода на първопричините -
и това е обществения здравен работник.
Трябват ни много такива хора,
за да може системата да бъде ефикасна,
да заменим системата на болести
със система на здравеопазване.
На последно, и може би най-важното място,
какво да направим в качеството си на пациенти?
За начало, може просто да отидем при лекарите
и сестрите в болниците с въпроса:
"Има ли нещо, за което трябва да знам,
там където живея и работя?"
Има ли рискове за здравето, за които не знам,
и най-вече, има ли рискове,
които сега се появяват, ако дойда при Вас
и Ви кажа, че имам проблем
с апартамента или работното си място
или нямам достъп до транспорт
или паркът е твърде далече,
за съжаление не мога да приема съвета
да тичам,
ако тези проблеми съществуват,
тогава, докторе, ще ме изслушате ли?
И какво да направим заедно,
за да се подобри здравето ми още в началото?
Ако всички ние сме способни да свършим тази работа,
лекарите и здравните системи,
данъкоплатците и всички заедно,
ще направим нещо за здравето.
Здравето не е просто лична отговорност или феномен.
Здравето е общо благо.
Идва от личната ни инвестиция
в знанието, че животът ни е важен,
че контекстът, в който живеем, работим,
храним се и спим е важен,
и че това, което правим за себе си
трябва да направим и за тези,
чиито условия на живот и на работа
са трудни, дори и тежки.
Всички можем да инвестираме в по-добро разпределение
на ресурси в полза на първопричините,
като в същото време работим заедно
и покажем, че можем да пренасочим здравеопазването
към първопричините.
Можем да подобрим здравето още в началото.
Благодаря.
(Аплодисменти)