Ben bir doktorum, ama bir şekilde biraz mesleğimden saparak araştırmacı oldum,
bu nedenle artık bir epidemiyolog'um. (Hastalık sıklıklarını inceleyen bilim dalı)
Ve kimse epidemiyoloji'nin ne olduğunu tam olarak bilmiyor.
Epidemiyoloji, gerçek hayatta karşılaştığını şeylerin
sizin için iyi ya da kötü olduğunu ayırdetme yoludur.
En iyi,saçmasapan çılgın gazete manşetlerinde
geçen ifadelerin incelenmesi ile anlaşılabilir.
Bunlar örneklerden sadece birkaçı.
Bu gördükleriniz Daily Mail'den. Dünyadaki her ülkede buna benzer bir gazete var.
Bu gazetelerin tuhaf felsefi projeleri
dünyada aklınıza gelen herhangi bir cismi veya olayı
kansere neden olanlar veya kanserden koruyanlar olarak ikiye ayırmak.
Son zamanlarda kansere neden olduğunu iddia ettikleri şeylere bir bakalım:
boşanmak, Wi-Fi, deodorantlar ve kahve.
Bunlar da kanseri engellediklerini söyledikleri şeyler:
ekmek kabuğu, kırmızı biberü meyan kökü ve kahve.
Çelişkiyi şimdiden görebiliyorsunuz.
kahve hem kanser yapıyor hem de kanserden koruyor.
Okumaya devam ettikçe, bu iddiaların ardında
bazı politik nedenler yattığını düşünmeye bile başlayabilirsiniz.
Mesela kadınlar için, ev işi yapmak kanserden koruyucu.
Erkekler ise çok alışveriş yaptıklarında iktidarsız olabiliyorlar.
Bu nedenle, bu iddiaların arkasaındaki bilimsel dayanağı
didklemeye başlamamız gerektiğini fark ediyorsunuz.
Size göstermeyi umduğum şey
bu kurnazca iddiaları didiklerken,
bu kurnaz iddiaların ardındaki bilimsel iddiları deşmek
kusur bulmak için yapılan bir aktivite değil,
topluma faydalı olduğu kadar
inanılmaz derecede değerli bir
açıklayıcı araç.
Çünkü gerçek bilim aslında
bir başkasını bulunduğu konuma ait kanıtları sorgulayıcı bir şekilde değerlendirmekten ibaret.
Akademik yayınlarda olan şey budur.
Akademik konferanslarda da bu olur.
Genelde veri sunumunu takiben yapılan Soru-Cevap seansı
kan revanla biten bir savaştır.
Ve kimsenin buna itirazı yoktur. Aslında bunu dört gözle bekleriz.
Bir nevi entellektüel Sado-Mazo aktivitesi yani.
Size burada göstereceğim şey
benim alanıma ait ana kavram,
ana kavramların başında geliyor--
kanıta-dayalı tıp.
Size bunlardan bahsedeceğim ve
bunların nasıl çalıştığını göstereceğim,
bunu, insanların nasıl olup da yanlış düşündüğüne ilişkin örnekleri göstererek yapacağım.
Öyleyse, işe insanoğlu'nun bildiği en zayıf kanıt türü olan bir şey ile başlayalım:
Otorite.
Bilim dünyasında, isminizin sonunda kaç tane ünvan olduğuyla ilgilenmeyiz.
Bilim dünyasında, bir şeye inanıyorsanız, inanma nedenlerinizi öğrenmek isteriz.
Bir şeyin bizim için iyi ya da kötü olduğunu
nasıl oluyor da bilebiliyorsunuz?
Aynı zamanda da otorite'den fazla etkilenmeyiz,
çünkü elde etmesi çok kolaydır.
Bu gördüğünüz Dr. Gillian McKetih, Ph.D.
Ya da eksiksiz tıbbi ünvanı ile Gillian McKeith.
(Gülüşmeler)
Tekrar ediyorum, her ülkede buna benzer bir vardır mutlaka.
Bu bizim TV diyet uzmanımız.
Ana yayın kuşağında yayınlanan beş tane programı var.
her birinde bol miktarda egzotik sağlık önerilerinde bulunuyor.
Öğrendik ki, sahip olduğu Ph.D. Amerika'da resmen tanınmayan
yeterliliği kabul edilmeyen bir tür iletişim dalına ait.
Aynı zamanda Amerika Diyet Uzmanları Derneği'nin
saygın, kayıtlı bir üyesi olduğuyla övünüyor,
gerçekten de kulağa çok şafşatalı ve heyecan verici geliyor değil mi?
Sertifikası filan bile var.
Bu sertifika da benim ölen kedim Hetti'ye ait bir sertifika. Gerçekten korkunç bir kediydi.
Web sitelerine girip bir form dolduruyor ve
60 dolar yatırıyorsunuz, sertifikayı adresinize gönderiyorlar.
Bu kişinin salağın biri olduğuna inanmamızın tek nedeni bunlar değil elbette.
Şöyle şeyler de söylüyor,
bol bol yeşil yapraklı sebzeler yemelisiniz,
çünkü bu yarpraklarda klorofil var, ve bunları yediğinizde klorofiller kanınıza oksijen geçmesini sağlıyor.
Okulda biyoloji alan herkes anımsayacaktır ki,
kolorofil ve kloroplastlar
sadece güneş ışığı altında oksijen üretirler,
ve ıspanakların geçtiği barsaklarınızın içi oldukça karanlıktır.
Sonraki şu, ihtiyacımız olan şey düzgün bilim, düzgün kanıt.
"Kırmızı şarap meme kanserini önlüyor."
Bu İngiltere'de yayınlanan Daily Telegraph gazetesinden bir manşet.
"Günde bir bardak kırmızı şarap meme kanserini önleyebilir."
Gidip bu çalışmanın yayınlandığı bilimsel makaleyi bulduğunuzda
gerçek bilime ulaşıyorsunuz.
Makalede, kırmızı üzüm kabuğundan elde edilen
kimyasal bir maddenin, üzerlerine damlatıldığında bazı kanser hücrelerinde
yaptığı değişiklikten bahsediliyor,
bir yerlerde bir laboratuvarda, bir tezgahın üzerindeki test tübünde bu olmuş.
Ve bu olay, gerçekten de bilimsel bir makalede işlenmeli,
bu çok önemli,
ama kırmızı şarap içerseniz meme kanserine
yakalanma riskinizin azalıp azalmadığını soracak olursanız
bu bir palavradan ibaret.
Aslına bakacak olursanız, meme kanseri olma riskiniz
içtiğiniz her alkollü içecek ile
az da olsa artıyor.
Bu nedenle bizim istediğimiz insanlar üzerinde yapılan çalışmaları görmek.
Bakın bir başka örnek.
Bu, İngiltere'nin önde gelen beslenme ve diyet uzmanından,
Daily Mirror Gazetesinde yazıyor, tirajı en yüksek gazetemiz.
"2011 yılında Avusturalya'da yapılan bir çalışmada
sebze, meyve ve baklagillerle birlikte alınan zeytinyağı'nın
cilt kırışıklarını kayda değer miktarda azalttığı bulundu."
ve hemen bir öneride bulunuyor:
"Eğer sebzelerin yanında zeytinyağı yerseniz, cildinizde daha az kırışık olacaktır."
Gazete makalesinde, sizin gidip orjinal akademik yazıyı bulmanıza da yardım ediyorlar.
Gidip akademik makaleyi okuyorsunuz, ve bunun bir gözlemsel çalışma olduğunu görüyorsunuz.
Elbette kimse 1930 yılına
geri gidip,
bir kadın doğum koğuşunda yeni doğan tüm bebekleri alıp,
bunların yarısına bol bol sebze, meyve ve zeytinyağı yedirip
diğer yarısını mcDonalds ile besleyip,
iletirde kaç kırışıkları olduğunu saymıyor.
İnsanların ancak şu anda nasıl göründüklerine bakabiliyoruz.
Ve bulduğunuz şey de şu,
sebze ve zeytinyağı yiyen insanlarda daha az kırışıklık var.
Çünkü meyve, sebze ve zeytinyağı yiyen insanlar normal değiller,
onlar acaip insanlar, sizin gibiler, normal değiller;
bunun gibi etkinliklere geliyorlar.
Kibarlar, zenginler, genelde açık havada çalışmayı gerektiren işler yapmıyorlar,
bedensel işlerde çalışmıyorlar,
daha çok sosyal desteğe sahipler, daha az sigara içiyorlar--
bu nedenle bir grup içiçe girmiş
sosyal, politik, kültürel nedenden ötürü
ciltleri daha az kırışıyor.
Bu, kırışıkları azaltan şeyin sebze ve zeytinyağı olduğu anlamına gelmiyor.
(Gülüşmeler)
İdeal olarak yapmak istediğiniz şey bir deney olmalı.
Herkes deney kavramını çok iyi anladığını zanneder.
Deneyler çok eskiden beri mevcutlar. İncil'de Daniel 1:12'de ilk deney anlatılıyor.
Son derece basit aslında -- bir grup denek alır ve ikiye ayırırsınız,
birinci gruba bir şey uygular, ikinci gruba bir başka şey uygularsınız,
aradan bir zaman geçtikten sonra, grupları gözler
ve her birine neler olduğunu izlersiniz.
Size anlatacağım deney,
muhtemelen son on yıldır İngiliz medyasında
en çok yazılan deney.
Bu deney balık yağı hapları ile ilgili.
Deneyi yapanların iddiası balık yağı tableti içen çocuklarının okuldaki performanslarının
içmeyenlere göre daha iyi olduğunu idi.
Dediler ki: "Biz bir deney yaptık.
Bundan önce yapılan tüm dneeylerin sonucu olumlu idi, bu nedenle bunun da öyle olacağını biliyoruz."
Bu tip iddialar her zaman sizde alarm zilleri çaldırmalı.
Yapacağınız deneyin sonucunu zaten biliyorsanız, zaten o deneyi yapmanıza gerek yoktur.
Ya deneyin kurgusunu kurcalamışsınızdır,
ya da elinizde zaten yeterince veri vardır, bu nedenle denekleri rastgele örneklemenize gerek yoktur.
Bu deneyde de yaptıkları buydu.
3,000 çocuk aldılar,
bu çocuklara günde altı tane kocaman balık yağı tableti
yutturdular,
ve bir yıl sonra bu çocukların sınavlardaki başarıları ölçümleyip
sonuçları, çocuklar balık yağı içmeseydi
varabilecekleri tahmini başarı seviyesi ile
karşılaştırdırlar.
Bu deneyin kurgusundaki hatayı görebiliyor musunuz?
Bu soruyu klinik deney metodoloji
alanında çalışan profesörlerin yanıtlamamasını rica ediyorum.
Kontrol yok, deneyde kontrol grubu yok.
Kulağa çok teknik geliyor değil mi?
Bu teknik bir terim.
Çocuklar hapları içti, başarıları arttı.
Başarılarının artış nedeni haplar değilse ne olabilir?
Yaşları büyüdü. Hepimiz zamanla olgunlaşır ve gelişiriz.
Elbette bir de plasebo etkisi var.
Plasebo etkisi tıptaki en hayret verici şeylerden biridir.
Bu sadece bir hap almak ve ardından performansınızın artması ya da ağrınızın geçmesi ile açıklanamaz.
Plasebo, inanç ve beklentilerimizle ilintili bir şeydir.
Tedavi fiilinin kültürel anlamı ile ilintilidir.
Bir grup inanılmaz çalışma ile bu durum ispat edildi,
plasebo türleri birbirleri ile karşılaştırıldı.
Şimdi şunu biliyoruz ki, mide ülserinizi tedavi etmek için
günde iki şeker hapı alırsanız, iki hap
tek bir şeker hapından daha etkili olacaktır.
Günde iki şeker tableti içmek, bir tabletten daha etkilidir.
Bu çok acaip ve bir o kadar da komik bir bulgu, ama doğru.
Üç farklı ağrı türü ile yapılan üç ayrı çalışma sayesinde çunu biliyoruz ki
tuzlu su içeren bir enjeksiyon, ağrının giderilmesinde
şeker tabletine -- içinde ilaç olmayan sahte bir tablete- göre çok daha etkilidir.
Bunun nedeni enjeksiyonun ya da tabletlerin vücutta bir şeyleri değiştirmesinden kaynaklanmıyor,
enjeksiyonun çok daha dramatik bir müdahale olması ile ilgili.
Bu nedenle şunu artık biliyoruz ki, inanç ve beklentilerimiz
manipule edilebilir.
Bu nedenle deneysel çalışmalarda
plasebo uygulanan bir kontrol grubu kullanırız --
deneye katılan insanların yarısına gerçek tedavi uygulanır,
diğer yarısına ise placebo.
Ama hepsi bununla kalmıyor elbet.
Size şimdiye kadar gösterdiğim örnekler gazetecilerin,
besin destekleyici ürün satan tüccarların ve
natuopatların (dogal ürün sağaltıcıları)
kendi çıkarları için kanıtları çarpıttığı örnekler.
Benim esas çok inanılmaz bulduğum şey ise
ilaç endüstrisinin de hemen hemen
aynı yöntem ve numaraları kullanması,
ama bunu biraz daha sofistike bir şekilde yapıyorlar,
doktor ve hastalara verdikleri bilgileri çarpıtıyorlar, ki bizler
bu bilgiler ışığında hayatsal önemi olan kararlar alıyoruz.
En başta, plasebo ile karşılaştırmalı yapılan deneyler var:
herkes, yeni bir ilaç çıktığında etkinlik denemesinin
plasbo ile karşılaştırılması gerektiğini düşünüyor.
Oysa pek çok durumda bu yanlış.
Çoğu zaman deneyde araştırılan hastalık için elimizde iyi işleyen bir tedavi yöntemi oluyor,
bu nedenle denenen alternatif yeni tedavinin hiç yoktan iyi olması
bizim için yeterli değil.
Biz bu yeni ilacın, zaten o anda mevcut olan tedaviden daha iyi olup olmadığını bilmek istiyoruz.
Ama buna ramen, hala insanların plasebo ile karşılaştırmalı
deneyler yaptığını görüyorsunuz.
Ve şu anda, ilacınızın hiç yoktan daha iyi olduğunu kanıtlayan bir veri
sunduğunuz anda, ilacınızı pazarlamak için lisans alabilirsiniz,
ki bu bilgi benim gibi bir doktor için epey lüzumsuz.
Verilerinizi tahrip edebileceğiniztek yol bu değil.
Verilerinizi , yeni ilacınızı
gerçekten değersiz bir şeyle de karşılaştırarak
saptırabilirsiniz.
Rakip ilacı çok düşük dozda verirsiniz,
öyle ki bu ilacı alan insanlar tam tedavi olmazlar.
Ya da rakip ilacı çok yüksek dozda verirsiniz,
böylece kullanan kişilerde yan etkileri görülmeye başlar.
Şizofreni tedavisinde kullanılan bir
anti-psikotik ilacın denemeleri sırasında da bu oldu.
20 yıl önce, daha az yan etkileri olacağı iddiası ile
yeni bir nesil anti-psikotik ilaç piyasaya sürüldü.
Ve insanlar bu yeni ilaçlarla eskilerinin etkinliğini
karşılaştıran deneyler yaptılar,
ama deneylerde eski ilaçları inanılmaz yüksek dozlarda verdiler --
günde 20 miligram haloperidol mesela.
Elbette bunun kaçınılmaz sonucu şu,
bir ilacı bu kadar yüksek dozda uygulayacak olursanız,
yan etkileri çok olacaktır, böylece yeni ilacınız daha iyi görünecektir.
10 yıl önce, ilgin bir şekilde tarih kendini tekrarladı,
yeni nesil anti-psikotik ilaçların ilklerinden biri olan risperdion üzerindeki telif hakkı kalktı,
böylece her firma bu ilaçtan üretebilir hale geldi.
herkes ilaçlarının risperidon'dan daha etkin olmasını istiyordu,
ortaya bir sürü yeni anti-psikotik ilaç deneyi çıktı,
hepsi günde 8 miligram risperidon'a karşı yapılan deneyler.
tekrar söylüyorum, çılgınca ya da yasal olmayan bir doz değil,
ama normalin üst sınırında bir doz.
Böyle yaparsanız, yeni ilacın daha iyi görülmesi kaçınılmaz olacaktır.
Bu nedenle, endüstri tarafından
masrafları karşılanan ilaç deneylerinin
olumlu sonuç verme ihtimali bağımsız ilaç deneylerinden
dört kez daha fazladır.
Ama- ve bu büyük bir ama-
(Gülüşmeler)
eğer bakacak olursanız
endüstri tarafından masrafları karşılanan deneylerde uygulanan metodlara bakacak olursanız
onların bağımsız deneylerden
daha iyi olduğunu görürsünüz.
Ama buna rağmen her zaman istedikleri sonuçları elde ederler.
Peki bu nasıl oluyor?
Bu tuhaf durumu nasıl açıklayabiliriz?
Olan şu ki, beklenen sonuçları vermeyen çalışmalar,
hareket ederken ortadan kayboluyor;
doktor ve hastalar bunları hiç görmüyorlar.
Bu konu ile ilgili en önemli şey bu.
Kanıt piramidinin en tepesindeki verileri bunlar.
Bir tedavinin işe yarayıp yaramadığını anlamak için
o tedaviye ait verilerin tümüne sahip olmalıyız.
Bazı verilerin zaman içinde ortadan yok olduğunu
anlamanın iki you vardır.
İstatistikleri kullanabilirsiniz, ya da hikayaleri kullanabilirsiniz.
Şahsen ben istatistikleri kullanmayı tercih ederim, bu nedenle s.ze önce bunu göstereceğim.
Bu gördüğünüz bir huni grafiği.
Huni grafiği, ortadan kaybolan ufak negatif deneyleri
saptamak için çok iyi bir yöntemdir.
Bu, bir tedavi yöntemi için yapılan tüm çalışmaların
işaretlendiği bir grafik.
Grafiğin üstüne doğru çıktıkça,
burada gördüğünüz her bir noktacık bir deney,
yukarı doğu çıktıkça gördüklerininiz daha büyük deneyler, bu nedenle hata payları daha az.
Bu nedenle buralarda rastgele yalancı pozitif ya da rastgele yalancı negatif olma ihtimali düşük.
Genelde böyle kümelenirler.
Büyük (kalabalık) deneylerin sonucu gerçeğe daha yakındır.
Aşağıya indikçe, burada görebilirsiniz,
bu tarafta, hatalı yalancı negatifler mevcut,
bu tarafa ise hatalı yalancı pozitifler.
Eğer sonuçlar yayınlanırken taraf tutulursa
küçük negatif deneyler oradan kayboluyor,
bakın bu grafikte kaybolduklarını görebilirsiniz.
Böylece grafiğin alt tarafında kalan küçük negatif deney sonuçlarının
ortadan kaybolduğunu görebilirsiniz.
Bu grafik, yanlı yayın konusu üzerine yapılan yayınlardaki
yanlı yayınların varlığını gösteriyor.
bence bu gelmiş geçmiş en komik
epidemiyoloji şakası.
İşte bu durumu istatistiksel olarak böyle gösterebilirsiniz,
şimdi hikayelere gelelim.
BUnlar gerçekten mide bulandırıcı, gerçekten öyleler.
Bu reboksetin isimli bir ilaç.
ben de zaman zaman hastalarıma reçete etmiştim.
Ben epey inek bir doktorumdur.
Alışılageldik uygulamaların dışına çıkıp, tüm yayınları okuyup anlamaya çalışırım.
Bu ilaçla ilgili deneyleri de okudum. Hepsi pozitifti. hepsi iyi tasarlanmış çalışmalardı.
Hiç bir hatalarını bulamadım.
Sonuçta, şu ortaya çıktı ki,
yapılan deneylerin çoğunluğunun sonuçları yayınlanmamıştı.
Aslını sorarsanız,
bu ilaçla ilgili yapılmış klinik çalışmaların %76'sının sonuçları
hasta ve doktorlara iletilmemişti.
Şöyle düşünün,
bir para alıp, yüz defa yazı tura atıyorum,
ve sonuçların yarısını
sizden gizlememe izin veriliyor,
bu durumda sizi elimdeki paranın iki yüzünün de
tura olduğuna ikna edebilirim.
Eğer verilerin yarısını ortadan kaldırırsak,
bir ilacın gerçek etkinliğini asla bilemeyiz.
Ve bu bir defa karşılaştığımız bir hikaye değil.
Anti-depresan ilaçlara ilişkin verilerin yaklaşık yarısı hiç yayınlanmadı,
bundan fazlası da var.
Nordic Cochrane Grubu, bu verileri bulup bir araya
getirmeye çalışıyor.
Cochrane Grubu uluslararası kar amacı gütmeyen bir vakıf,
yapılan tüm çalışmalara ait verileri birleştirerek sistematik incelemeler yapıyor.
Bu nedenle yapılan tüm deneylerin verilerine ihtiyacı var.
Ama şirketler verilerini onlarla paylaşmıyorlar.
Avrupa İlaç Birliği üç yıl boyunca
verilerini paylaşmadı.
Bu, şu anda çözümü olmayan bir sorun.
Sorunun büyüklüğünü şöyle anlatmaya çalışayım, bu Tamiflu isimli bir ilaç
dünyanın dört bir yanındaki devletler
bu ilaca milyarlarca milyarlarca dolar harcadılar.
Bu ilacın grip komplikasyonlarını azaltacağına
yönelik bir umut nedeniyle harcadılar
bu parayı.
Elimizdeki veriler, bu ilacın grip semptomlarını
birkaç saat kadar kısaltacbileceği yönünde.
Ama ben bununla ilgilenmiyorum. Devletler de bununla ilgilenmiyorlar.
Grip olduysanız gerçekten çok üzgünüm, biliyorum berbat birşey,
ama grip belirtilerinizi yarım gün azaltabilmek için
milyarlarca dolar harcayamayacağız,
kusura bakmayın.
Bu ilaçları reçete ediyoruz, acil durumlar için depoluyoruz,
bunu, bu ilaçların olaı komplikasyonların sayısını azaltacağını düşünerek yapıyoruz,
ki bu komplikasyonlar zatürre ve bazen de ölüm demek.
Enfeksiyon hastalıkları ile çalışan Cochrane Grubu, ki Italya'da konuşlanmış durumdalar
ilaç firmalarından
eksiksiz verileri kullanılabilir bir formatta istiyor ki
bu ilacın gerçekten işe yarayıp yaramadığı konusunda
bir karara varabilsin.
Ve bu bilgiyi hala elde edemediler.
Şüphe yok ki, bu günümüzde
tıbbın karşılaştığı en büyük
etik sorun.
Elimizdeki veriler eksikken
karar alamayız.
Bu nedenle, olumlu bir sonuca varmak
biraz zor.
Ama şunu söyleyebilirim:
En iyi mikrop öldürücü
güneş ışığıdır.
Ve bunların hepsi gün ışığında oluyor,
ve hepsi de bir nevi
bıkkınlık perdesi altında korunuyor.
Ve bence bilimde karşılaştığımız tüm problemler gibi,
bunun için de yapılabilecek en iyi şey
kapağı aralayıp
içerideki mekanizmaları kurcalayıp kutunun içine bakmak.
Çok teşekkür ederim.
(Alkışlar)