Ja sam doktor, ali sam nekako zalutao u istraživačku oblast
i sada sam epidemiolog.
I niko u principu ne zna šta je epidemiologija.
To je nauka koja nas uči šta je u stvarnom svetu
zaista dobro ili loše za vas.
I najbolje se razume kroz primer
kao nauka o ovim ludim, zabavnim naslovima u novinama.
A ovo su samo neki od primera.
Ovo je uzeto iz "Daily Mail"-a.
Svaka zamlja na svetu ima novine kao što su ove.
Poseduje ovaj čudan, filozofski projekat
koji se bavi podelom svih neživih stvari u svetu
na one koji ili uzrokuju ili štite od raka.
Ovo su neke za koje je rečeno da uzrokuju rak:
razvod, "Wi-Fi", sredstva za higijenu i kafa.
A ovo su neke od stvari koje deluju preventivno:
kore, crvena paprika, sladić i kafa.
Već i sami možete uočiti kontradiktornosti.
Kafa i uzrokuje i sprečava rak.
Kada nastavite da čitate, uočićete
da tu možda postoji neka vrsta političke pozadine.
Rad u kući štiti žene od raka dojke,
a kupovina može muškarce učiniti impotentnim.
Tako da znamo da moramo da počnemo
da analiziramo nauku koja stoji iza toga.
Ono što se ja nadam da ću vam pokazati
je da analiziranje sumnjivih tvrdnji,
analiziranje dokaza koji podržavaju sumnjive tvrdnje,
nije neka vrsta zanovetajuće aktivnosti;
već je socijalno korisno,
i veoma značajno
pomagalo za objašnjavanje.
Jer prava nauka se bavi
kritičnom procenom dokaza iza tvrdnji drugih ljudi.
To je ono što se dešava u akademskim časopisima.
I na akademskim konferencijama.
Sesije pitanja i odgovora nakon prezentacija rezultata
su često vrlo oštre.
To nikome ne smeta. Svi se raduju tome.
To je kao intelektualna sado-mazo aktivnost.
Tako da ću vam ja objasniti glavne stvari,
glavne karakteristike discipline kojom se bavim -
a to je medicina zasnovana na dokazima.
Pokazaću vam sve to
i demonstrirati kako to funkcioniše,
isključivo koristeći primere ljudi koji stvari shvataju pogrešno.
Počećemo od najslabijeg tipa dokaza poznatog čovečanstvu,
a to je autoritet.
U nauci, nas ne interesuje koliko titula imate iza svog imena.
U nauci, želimo da znamo iz kojih razloga vi verujete u nešto.
Kako vi znate da li je nešto dobro ili loše za nas?
Ali nismo impresionirani autoritetom,
zato što ga je lako izmisliti.
Ovo osoba se zove Dr. Džilijan MekKit,
ili, po punoj medicinkoj tituli, Džilijan MekKit.
(Smeh)
Naravno, u svakoj zemlji postoji takva osoba.
Ona je naš TV-guru za ishranu.
Ona ima ogromne serijale na najboljim kanalima,
i daje veoma temeljne i egzotične savete o zdravlju.
Završila je neakreditovan doktorski kurs zasnovan na preprisci
negde u Americi.
A takođe se hvali da je sertifikovani profesionalni član
Američke asocijacije konsultanata za ishranu,
što zvuči veoma glamurozno i uzbudljivo.
Dobijete sertifikat i sve što ide uz to.
Ovaj priprada mojoj preminuloj mački Heti. Bila je očajna mačka.
Odete na sajt, ispunite formular,
platite 60$ i stiže vam poštom.
Ali to nije jedini razlog zašto mislimo da je ova osoba idiot.
Ona zastupa i mišljenja tipa:
treba da jedete puno tamno-zelenog lišća
jer sadrži puno hlorofila, i on će oksidisati vašu krv.
Svako ko je imao časove biologije u školi
se seća da hlorofil i hloroplasti
proizvode kiseonik samo na svetlosti,
a kada već pojedete spanać, u vašim crevima je mrak.
Dalje, neophodna je prava nauka, pravi dokazi.
"Crno vino sprečava nastanak raka dojke."
To je naslov u "Daily Telegraph"-u u Velikoj Britaniji.
"Čaša crnog vina dnevno može vas zaštiti od raka dojke."
A onda nađete naučni rad, i shvatite
da je to zaista prava nauka.
Opisuje promene u jednom enzimu
koje se dešavaju kada ubacite supstancu izolovanu iz kožice neke sorte grožđa
na neke ćelije raka
negde u laboratoriji, u plastičnoj posudi.
To je dobar fenomen za opisivanje u naučnom radu,
ali o pitanju o povezanosti vašeg ličnog rizika
za oboljenje od raka dojke i korišćenja crnog vina
vam ne govori apsolutno ništa.
U stvari, ispostavilo se da se rizik razvijanja raka dojki
pomalo povećava sa svakom čašom alkohola koju popijete.
Tako da ono što mi želimo su studije na ljudima.
Ovo je još jedan primer.
Ovo je iz članka glavnog britanskog dijetetičara i nutricioniste
u "Daily Mirror"-u,
a to su druge najprodavanije novine u našoj zemlji.
"Australijska studija iz 2001.
je pronašla da maslinovo ulje
u kombinaciji sa voćem, povrćem i vežbanjem
dovodi do značajne zaštite od pojave bora na koži."
A onda vam daju savet:
"Ukoliko jedete maslinovo ulje i povrće, imaćete manje bora."
Kažu vam kako da pronađete originalan rad.
Vi ga pronađete, i tu se radi o opisnoj studiji.
Očigledno niko nije u stanju
da se vrati u 1930,
okupi sve ljude koji su rođeni u istoj bolnici,
i podeli ih u jednu grupu koja jede puno voća, povrća i maslinovog ulja,
i drugu, koja se hrani u MekDonaldsu,
a mi potom pratimo koliko bora imaju kasnije.
Morate da fotkate kako ljudi izgledaju danas.
Potom, naravno, zaključite
da ljudi koji jedu sve to imaju manje bora.
Ali to je zbog toga što su oni
čudaci, oni nisu normalni, oni su kao vi,
oni dolaze na događaje kao što je ovaj.
Oni su elegantni, bogati i manje je verovatno
da se bave poslovima na otvorenom prostoru,
manja je verovatnoća da se bave fizičkim radom,
imaju bolju socijalnu podršku, manje je verovatno da puše -
tako da iz mnogo fascinirajućih, povezanih
socijalnih, političkih i kulturoloških razloga,
je manja verovatnoća da će imati bore.
To ne znači da su razlog tome povrće ili maslinovo ulje.
Idealno, želite da obavite studiju.
Svi misle da su dobro upoznati sa konceptom studija.
Studije su veoma stare.
Prvo istraživanje datira iz perioda Biblije - Danijel 1:12.
Veoma je jasno - analizirate grupu ljudi, podeljenu u dve pod-grupe,
jedna dobije jedan tretman, a druga drugi tretman,
i nakon nekog vremena analizirate ih
i vidite šta im se desilo.
Objasniću vam sada jednu studju,
koja je verovatno medijski najpropraćenija
u Britaniji tokom protekle decenije.
Radi se o izučavanju efekata pilula ribljeg ulja.
Tvrdnja: riblje ulje poboljšava uspeh u školi
i ponašanje kod prosečne dece.
Rekoše: "Uradili smo studiju.
Sve prethodne studije su dale pozitivne rezultate
i znamo da će i ova biti pozitivna."
To je izjava koja zove na opreznost.
Jer ukoliko već znate odgovor, ne bi trebalo ni da radite studiju.
Ili nameštate rezultate studije dizajnom,
ili već imate dovoljno podataka, tako da nema potrebe da istražujete.
Evo šta su oni uradili.
Okupili su 3.000 dece,
i planirali su da im daju pilule ribljeg ulja, šest dnevno,
i godinu dana kasnije, bi analizirali njihove rezultate na školskim ispitima
i potom bi uporedili te rezultate
sa onima koje su očekivali da će dobiti
ukoliko nisu uzimali pilule.
Da li iko uočava grešku u ovom dizajnu?
Ni jednom profesoru metodologije kliničkih studija
nije dozvoljeno da odgovori na ovo pitanje.
Tu nema kontrole, ne postoji kontrolna grupa.
Zvuči poprilično tehnički.
To je tehnički izraz.
Klinci su uzimali pilule i njihovi rezultati u školi su se poboljšali.
Šta bi drugo mogao da bude uzrok tome osim pilula?
Oni su stariji. Mi se svi razvijamo tokom vremena.
Takođe, postoji tu i placebo efekat.
To je jedan od najfascinantnijih fenomena
u celokupnoj medicini.
Ne radi se samo o pozitivnom uticaju
pilula na vaše rezultate i bol koji osećate.
Tiče se i naših verovanja i očekivanja,
kulturološkog smisla tretmana.
A to je pokazano u čitavoji seriji fascinantnih studija
u kojima je jedan placebo upoređivan sa drugim.
Tako da znamo, na primer, da dve pilule šećera dnevno
imaju veći efekat na uklanjanje čireva na želucu
od jedne pilule dnevno.
Dve pilule sećera dnevno su efektnije od jedne dnevno.
To je nečuveno i smešno otkriće, ali je tačno.
Znamo na osnovu tri različite studije urađene na tri različite vrste bola
da je injektiranje slane vode efektivniji tretman za tretiranje bola
u odnosu na pilulu šećera, na lažnu pilulu
bez ikakvih medicinskih svojstava -
ne zato što injekcija ili pilule dovode do nekih fizičkih promena u telu,
već zato što injekciju doživljavamo kao mnogo drastičniju intervenciju.
Dakle, znamo da naša verovanja i iščekivanja
mogu biti manipulisana
i zbog toga radimo studije
gde kontrolišemo efekat placeba -
u kojima jedna polovina ljudi dobija pravi tretman,
a druga placebo.
Ali to nije dovoljno.
Ono što sam vam upravo pokazao su primeri veoma jednostavnih načina
pomoću kojih novinari i prodavci suplemenata hrani
i naturopate
mogu da izmene dokaze u svoje svrhe.
Ono što mene zaista fascinira
jeste da farmaceutska industrija
koristi upravo iste vrste trikova i izuma,
ali malo sofisticiranije verzije,
ne bi li izobličila dokaze koje daju doktorima i pacijentima,
i koje mi koristimo kako bismo doneli važne odluke.
Prvo o studijama koje kontrolišu efekat placeba:
svi misle da znaju kako one treba da izgledaju -
upoređivanje vašeg novog leka i efekta placeba.
Ali u stvari je to u mnogim situacijama pogrešno.
Jer već imamo veoma dobre dostupne lekove,
ne želimo da znamo da li je taj alternativni tretman
bolji ni od čega.
Želimo da znamo da li je bolji
od najboljeg tretmana koji trenutno postoji.
A opet, iznova i iznova, vi stalno slušate o studijama
koje koriste placebo kao komparator.
Možete dobiti i licencu da vaš lek pustite na tržište
samo sa podacima koji pokazuju da je tretman bolji ni od čega,
a to je beskorisno za doktora poput mene koji pokušava da donese odluku.
Ali to nije jedini način da namestite svoje rezultate.
Možete ih promeniti
tako što komparator sa kojim upoređujete vaš novi lek
potpuno obezvredite.
Možete dati niže doze konkurentnog leka,
tako da ne lečite ljude na pravi način.
A možete dati i preveliku dozu,
tako da ljudi pokažu mnogo kontraindikacija.
To se upravo desilo
u slučaju anti-psihotičkih lekova za šizofreniju.
Pre 20 godina, nova generacija anti-psihotičkih lekova se pojavila
i obećavala je manje kontra-efekata.
Tako da su ljudi počeli sa izučavanjem tih novih lekova
i upoređivanjem istih sa starim,
ali su stare lekove primenjivali u smešno velikim dozama -
20mg haloperidola dnevno.
A odavno je poznato da ukoliko
primenite lek u visokim dozama,
doći će do više kontraindikacija i vaš novi lek će imati bolji efekat.
Interesantno je da se pre 10 godina istorija ponovila,
kada je risperidonu,
a to je jedan od prvih lekova nove generacije anti-psihotika,
istekla licenca, tako da je svako mogao da ga sintetiše.
Svi su želeli da dokažu da je njihov novi lek bolji od risperidona,
tako da je došlo do gomile studija o novim anti-psihoticima
koji su upoređivani sa risperidonom u dozi od 8mg dnevno.
To nije luda doza leka, nije nezakonita,
ali jeste na gornjoj granici normale.
Tako da će sigurno vaš novi lek izgledati bolje.
Tako da uopšteno gledajući nije iznenađujuće
što studije koje finansira industrija
imaju 4 puta više izgleda da dođu do pozitivnih rezultata
u odnosu na nezavisno sponzorisane studije.
Ali - i to je jedno veliko ali -
(Smeh)
ispostavlja se,
da kada pogledate metode koje se koriste u studijama koje finansira industrija,
one su u stvari bolje
u odnosu na nezavisno finansirane studije.
A opet, oni uvek uspeju da dođu do rezultata koji žele.
Pa kako to funkcioniše?
Kako bismo mogli da objasnimo ovaj čudan fenomen?
Ispostavlja se da nekako
negativni rezultati nestanu u akciji,
ne pokazuju se doktorima i pacijentima.
A to je najznačajniji momenat cele priče.
To je na vrhu piramide dokaza.
Neophodno je da imamo sve podatke o određenom tretmanu
kako bismo znali da li je zaista efektan.
Postoje dva načina pomoću kojih možete uočiti
da li su neki podaci nestali u akciji.
Možete koristiti statistiku ili se oslanjati na priče.
Ja lično više volim statistiku, tako da ću to obrazložiti prvo.
Ovo je tzv grafik-levak.
To je veoma pametan način da uočimo
da li su male studije sa negativnim rezultatima nestale tokom procesa.
Ovo je grafik svih studija
koje su sprovedene za određeni tretman.
Kako se penjete ka vrhu grafika,
ono što vidite je da svaka tačka predstavlja jednu studiju.
Kako se krećete ka vrhu, ovo su velike studije, sa manje grešaka.
Manja je verovatnoća da su one slučajno lažno pozitivne ili negativne.
Grupisane su zajedno.
Velike studije su bliže pravom odgovoru.
A onda kako se spuštate ka dnu grafika,
vidite, na ovoj strani grafika su lažno negativni,
a na ovoj strani su lažno pozitivni rezultati.
Ukoliko postoje određene sklonosti u objavljivanju studija,
ukoliko su male studije sa negativnim rezultatima nestale,
možete to uočiti u jednom od ovih grafika.
Ovde možete videti da su male studije sa negativnim rezultatima
koje bi trebalo da su u donjem levom uglu, nestale.
Ovaj grafikon pokazuje pristrasnost u publikacijama
u studijama o pristrasnosti u objavljivanju.
Ja mislim da je to najsmešnija šala u epidemiologiji koju ćete čuti.
Ovako to možete statistički pokazati,
ali šta se dešava sa pričama?
E pa one su gnusne, zaista jesu.
Ovo je lek reboksetin.
Ovaj lek sam ja prepisivao pacijentima.
A ja sam pravi doktor-štreber.
Mislim da dajem sve od sebe da pročitam i razumem literaturu.
Pročitao sam studije o tom leku. Sve su bile pozitivne.
Bile su veoma dobro izvedene.
Nisam pronašao nijednu manu.
Na nesreću, ispostavilo se
da su mnoge studije bile povučene.
U stvari, 76% studija koje su ispitivale ovaj lek
nisu pokazane doktorima i pacijentima.
Sada ako porazmislite o tome,
ukoliko bih ja bacio novčić 100 puta,
i ukoliko mi je dozvoljeno da sakrijem od vas
rezultate 50% bacanja,
onda mogu i da vas ubedim
da imam novčić sa dve glave.
Ukoliko sakrijemo polovinu podataka,
nikada nećemo znati koji je pravi efekat nekog leka.
A ova priča nije izuzetak.
Otprilike polovina studija o anti-depresivima je nedostupna,
ali problem je mnogo veći od toga.
"Nordic Cochrane Group" je pokušavala da dođe do podataka
kako bi sagledali celu sliku.
"Cochrane Groups" je neprofitna internacionalna kolaboracija
koja se bavi sistematskim pregledom svih podataka koji su ikada pokazani.
Neophodno je da oni imaju pristup svim podacima iz studija.
Ali kompanije čine te rezultate nedostupnim,
kao i Evropska medicinska agencija (EMA)
u periodu od tri godine.
Ovo je problem za koji trenutno ne postoji rešenje.
Kako bih vam dočarao njegove razmere, obajsniću vam priču o leku "Tamiflu",
za koji su vlade širom sveta
potrošile milijarde i milijarde dolara.
A potrošili su pare na osnovu obećanja
da ovaj lek smanjuje stopu
komplikacija povezanih sa gripom.
Već imamo podatke
koji pokazuju da smanjuje trajanje simptoma gripa za nekoliko sati.
Ali meni, ni vladama uopšte nije stalo do toga.
Žao mi je ako imate grip, znam da je to odvratno,
ali mi nećemo potrošiti milijarde dolara
kako bismo smanjili trajanje simptoma vašeg gripa
za pola dana.
Mi prepisujemo te lekove, čuvamo ih za hitne slučajeve
na osnovu saznanja da će umanjiti brojne komplikacije,
a to su upala pluća i smrt.
Ogranak "Cochraine Group"-e za infektivne bolesti,
sa sedištem u Italiji, pokušavao je da dođe
do svih podataka u formatu dostupnom za analizu od kompanija
kako bi mogla da donesu odluku o tome
da li je ovaj lek efektivan ili ne
i nije uspela da dođe do tih informacija.
Ovo je bez ikakve sumnje
najveći etički problem
sa kojim se medicina danas suočava.
Mi ne možemo da donosimo odluke
ukoliko neke informacije nisu dostupne.
Tako da je malo teško doći
do pozitivnog zaključka.
Ali ja bih rekao sledeće:
mislim da je transparentnost
najbolje dezinfekciono sredstvo.
Sve ove stvari se dešavaju na očigled svih nas
i zaštićene su
silom monotonije.
Mislim da pored svih problema koji postoje u nauci,
jedna od najboljih stvari koje možemo da uradimo je
da podignemo poklopac,
sagledamo i razmotrimo problematiku koju smo tu uočili.
Hvala vam mnogo.
(Aplauz)