Sou médico, mas de certa forma escorreguei para o lado da pesquisa
e agora sou epidemiologista.
Ninguém sabe o que é a epidemiologia.
A Epidemiologia é a ciência sobre como sabemos na vida real
se uma coisa é boa ou má para nós.
Percebe-se melhor com um exemplo
daqueles títulos dos jornais. loucos e extravagantes,
Estes são apenas alguns dos exemplos.
Estes são do Daily Mail. Todos os países têm um jornal como este.
Há um projeto filosófico bizarro e contínuo
de dividir todos os objetos inanimados do mundo
entre os que causam e os que evitam o cancro.
Algumas coisas recém-acusadas de causar cancro:
divórcio, Wi-Fi, casas-de-banho e café.
Dizem que estas coisas evitam o cancro:
côdeas, pimento vermelho, alcaçuz e café.
Vemos que há contradições.
O café tanto causa como evita o cancro.
À medida que continuamos a ler,
talvez encontremos interesses por trás disto.
O trabalho doméstico evita o cancro, nas mulheres,
ir às compras pode tornar os homens impotentes.
Sabemos que temos de começar
a descobrir a ciência por detrás disto.
Espero mostrar que desfazer afirmações astuciosas,
revelar as provas por detrás das afirmações obscuras,
não é uma espécie de atividade maligna.
É socialmente útil,
mas também é uma ferramenta explicativa
extremamente valiosa.
Porque a verdadeira ciência
é uma avaliação crítica das provas da opinião dos outros.
É o que acontece nas revistas académicas,
em conferências académicas.
Os debates depois de um pós-operatório
são geralmente uma batalha campal.
Ninguém se importa. Até gostamos.
É como uma atividade intelectual sadomasoquista.
Então,vou mostrar-vos as coisas mais importantes,
todas as características principais da minha disciplina
— medicina baseada em provas.
Vou guiar-vos ao longo de tudo isso e demonstrar como funcionam,
usando exclusivamente exemplos de pessoas que erram.
Começo com o tipo mais fraco de prova conhecida pelo homem,
ou seja, a autoridade.
Em ciência, não interessa quantos títulos vêm a seguir ao vosso nome,
queremos saber quais as razões para acreditarem em qualquer coisa.
Como sabem que uma coisa nos faz bem ou mal?
A autoridade também não nos impressiona
porque é muito fácil de forjar.
Esta é a Dra. Gillian McKeith Doutora em Medicina,
ou, para lhe atribuir o título médico completo, Gillian McKeith.
(Risos)
Todos os países têm alguém assim.
É o vosso guru de dietas na TV.
Alguém com cinco séries maciças de tempo de antena na televisão,
oferecendo conselhos de saúde muito generosos e exóticos.
Vem a constatar-se, tem um curso por correspondência, não reconhecido,
de algures nos EUA.
Alega estar certificada
pela Associação Americana dos Consultores Nutricionais,
o que soa bem e é excitante.
Recebe-se um certificado e tudo.
Este pertence à minha falecida gata Hetti.
Vamos ao website, preenchemos o formulário,
damos 60 dólares e aquilo chega pelo correio.
Mas não é por isso que pensamos que ela é idiota.
Ela diz coisas como:
devemos comer muitos legumes de folhas verdes,
que contêm clorofila e vão oxigenar imenso o sangue.
Quem aprendeu biologia na escola
recorda que a clorofila e os cloroplastos apenas fazem oxigénio com a luz do sol,
e depois de comermos espinafres, está muito escuro nos nossos intestinos.
Precisamos de ciência real, provas reais.
"O vinho tinto pode evitar o cancro da mama",
diz um cabeçalho do Daily Telegraph no Reino Unido.
"Um copo de vinho tinto por dia pode evitar o cancro da mama."
Neste jornal, encontramos um verdadeiro pedaço de ciência.
Descreve as alterações numa enzima, quando se aplica
uma gota de um químico extraído da pele da uva vermelha,
em células cancerígenas, numa placa,
num laboratório algures.
É digno de se descrever num jornal científico,
mas quanto ao nosso risco pessoal
de contrair cancro da mama se bebermos vinho tinto,
não diz absolutamente nada.
Parece que o risco de contrair cancro da mama
aumenta ligeiramente
com cada dose de álcool que se ingere.
Portanto o que queremos são estudos em seres humanos.
Este é outro exemplo.
É do principal dietista e nutricionista do Daily Mirror,
que é o nosso segundo jornal mais vendido.
"Um estudo australiano em 2001
"descobriu que o azeite, aliado a frutas, vegetais e legumes,
"oferece proteção mensurável contra rugas da pele."
Depois aconselha:
"Se comer azeite e vegetais, terá menos rugas."
E indica onde encontrar o estudo.
Se o procurarmos, encontramos um estudo de observação.
Obviamente ninguém conseguiu voltar a 1930,
reunir todas as pessoas nascidas numa determinada maternidade,
pôr metade a comer fruta, vegetais e azeite,
e outra metade a comer no McDonald's,
e depois ver quantas rugas terão mais tarde.
Tem de se tirar uma fotografia às pessoas agora.
Claro que descobrimos
que as pessoas que consomem vegetais e azeite têm menos rugas.
Mas isso é porque as pessoas que consomem frutas e vegetais e azeite,
são esquisitas, não são normais, são como vocês;
vêm a eventos como este.
São finos, são ricos, não costumam trabalhar ao ar livre,
não costumam fazer trabalho manual,
têm mais apoio social, costumam fumar menos.
Por toda uma série de razões fascinantes,
sociais, políticas e culturais,
são menos propensos a ter rugas.
Não quer dizer que seja por causa dos vegetais ou do azeite.
(Risos)
Idealmente, será preciso fazer um teste.
Todos acham que conhecem bem a ideia de ensaio.
Os ensaios são muito antigos. O primeiro vem na Bíblia — Daniel 1:12.
Divide-se ao meio um grupo de pessoas,
trata-se um grupo de uma maneira, o outro de outra maneira,
e depois, seguimo-los
e vemos o que aconteceu a cada grupo.
Vou falar-vos de um teste,
talvez o mais bem comentado
nos "media" noticiosos no Reino Unido durante a última década.
É sobre os comprimidos de óleo de peixe.
Dizia-se que esses comprimidos melhoram o rendimento escolar
em crianças normais.
E dizem: "Fizemos um teste.
"Têm sido todos positivos e este também vai ser."
Isto devia fazer soar o alarme.
Se já se sabe a resposta ao teste, não vale a pena fazê-lo.
Ou o manipularam no projeto,
ou há dados suficientes para não precisar de mais testes.
O que é que iam fazer nesse teste?
Iam pegar em 3000 crianças,
davam-lhes seis destas enormes cápsulas de óleo de peixe, por dia.
Um ano depois, mediam o rendimento escolar nos exames
e comparar com o rendimento escolar
que previam que teria sido, se não tivessem tomado as cápsulas.
Encontram alguma falha neste projeto?
Nenhum professor de metodologia de ensaio clínico
pode responder a esta pergunta.
Não há nenhum grupo de controlo.
Mas isso soa muito tecnológico.
É um termo tecnológico.
Os miúdos tomaram as cápsulas, o rendimento melhorou.
O que mais poderia ter sido se não as cápsulas?
Ficaram mais velhos. Todos evoluímos com o tempo.
E claro, também há o efeito placebo.
O efeito placebo é uma coisa fascinante em toda a medicina.
Não é só tomar um comprimido e melhorar o rendimento e a dor.
Trata-se das nossas crenças e expetativas,
do significado cultural de um tratamento.
Está demonstrado em muitos estudos fascinantes
comparando um tipo de placebo com outro.
Sabemos que dois comprimidos de açúcar por dia
são mais eficazes do que um só para nos livrar de úlceras gástricas
Dois comprimidos de açúcar superam um comprimido por dia.
É uma descoberta chocante e ridícula, mas verdadeira.
Sabemos por três estudos diferentes sobre três tipos diferentes de dor
que uma injeção de água salgada é mais eficaz para a dor
que tomar um comprimido falso sem qualquer medicamento.
A injeção ou os comprimidos não atuam fisicamente no corpo,
mas uma injeção é uma intervenção muito mais dramática.
Sabemos que as nossas crenças e expetativas
podem ser manipuladas.
Por isso, fazemos testes com o recurso a um placebo,
em que metade dos sujeitos tomam o tratamento verdadeiro
e a outra metade recebe o placebo.
Mas isso não chega.
Mostrei-vos exemplos de formas simples e diretas
que os jornalistas, os vendedores de suplementos alimentares
e os naturopatas usam
para distorcer as provas para os seus próprios propósitos.
O que me parece realmente fascinante
é que a industria farmacêutica
usa exatamente os mesmos tipos de truques e artifícios,
mas em versões ligeiramente mais sofisticadas,
que distorcem os dados que fornecem aos médicos e doentes,
e que usamos para tomar decisões de importância vital.
Em primeiro lugar, os testes com placebo:
todos pensam saber que um teste deve ser
uma comparação de uma nova droga contra um placebo.
Mas muitas vezes isso não acontece.
Frequentemente temos disponível um bom tratamento,
por isso não queremos saber que o tratamento alternativo
é melhor que nada.
Queremos saber se é melhor que o tratamento disponível.
Contudo, repetidamente, vemos pessoas a fazer ensaios
ainda em face ao placebo.
Obtêm-se licenças para um medicamento no mercado
apenas com a informação que é melhor que nada,
o que é inútil para um médico como eu que quer tomar uma decisão.
Esta não é a única maneira de defraudar dados.
Também o podemos fazer
comparando a nova droga com qualquer coisa
realmente descabida.
Pode dar-se o medicamento concorrente numa dose tão pequena,
que não sirva para nada.
Ou dar-se o medicamento concorrente numa dose tão elevada,
que provoque efeitos secundários.
Foi o que aconteceu
com a medicação antipsicótica para a esquizofrenia.
Há 20 anos, apareceu uma nova geração de medicamentos antipsicóticos
e a promessa era que teriam menos efeitos secundários.
Fizeram-se testes a estes novos medicamentos
contra os antigos,
mas deram os antigos em doses muito altas
— 20 miligramas por dia de haloperidol.
É uma conclusão fabricada:
um medicamento nessa dose elevada,
terá mais efeitos secundários e o novo medicamento parecerá melhor.
Há 10 anos, a história repetiu-se,
quando a risperidona, a primeira das drogas antipsicóticas,
passou para o domínio público, e qualquer um podia copiá-la.
Para mostrar que as novas drogas era melhores,
fizeram-se uma série de testes comparando as novas drogas
contra a risperidona a oito mg por dia.
Não era uma dose maluca, não era uma dose ilegal,
mas muito na fronteira do normal,
para tentar fazer a nova droga parecer melhor.
Assim, não admira que, no global,
os testes financiados pela indústria
tenham quatro vezes mais hipóteses de dar resultados positivos
que os testes de patrocínio independente.
Mas — e é um grande mas —
(Risos)
verifica-se que,
quando vemos os métodos utilizados pelos testes financiados pela industria,
são realmente melhores
que os de patrocínio independente.
No entanto, conseguem sempre ter o resultado que lhes convém.
Então, como é que isso funciona?
Como podemos explicar este estranho fenómeno?
O que acontece
é que as informações negativas desaparecem;
são escondidas dos médicos e dos doentes.
Este é o aspeto mais importante de tudo.
está no topo da pirâmide das provas.
Necessitamos de todos os dados de um determinado tratamento
para saber se é realmente eficaz ou não.
Há duas maneiras diferentes para detetar
se desapareceu qualquer informação.
Podemos usar as estatísticas ou usar os casos.
Prefiro as estatísticas, por isso é o que vou fazer primeiro.
Isto chama-se um enredo funil.
É uma forma muito inteligente de detetar
se desapareceram pequenos ensaios negativos.
É um gráfico de todos os testes feitos para determinado tratamento.
À medida que nos aproximamos do topo do gráfico,
vemos que cada ponto é um teste.
À medida que subimos, aqueles são os ensaios maiores, têm menos erros.
É menos provável que haja ao acaso falsos positivos ou falsos negativos.
Todos se agrupam.
Os grandes testes estão mais perto da verdadeira resposta.
À medida que descemos até abaixo,
vemos, deste lado, falsos negativos fraudulentos,
e deste lado, os falsos positivos fraudulentos.
Se há distorção na publicação,
se pequenos testes negativos desapareceram,
podemos vê-lo num destes gráficos.
Vemos aqui que os pequenos testes negativos
que deviam estar em baixo à esquerda, desapareceram.
Este gráfico mostra a presença de distorção na publicação
em estudos de distorção na publicação.
Acho isto a piada mais engraçada sobre epidemiologia que já ouviram.
É assim que se consegue prová-lo estatisticamente.
E quanto às notícias?
Bem, são mesmo odiosas.
Esta é uma droga chamada reboxetina.
É uma droga que eu prescrevi a doentes.
Eu sou um médico muito picuinhas.
Considero-me capaz de ler e perceber toda a literatura.
Li os testes sobre ela. Foram todos positivos.
Foram todos bem realizados. Não encontrei nenhuma falha.
Infelizmente, tal como se verificou,
a maioria destes testes foram omitidos.
Na verdade, 76% dos testes feitos a esta droga
foram omitidos aos médicos e doentes.
Se pensarmos nisso,
se eu atirar uma moeda ao ar cem vezes,
e conseguir omitir-vos os resultados metade das vezes,
posso convencer-vos que tenho uma moeda com duas caras.
Se omitirmos metade das informações,
nunca saberemos qual o verdadeiro efeito desses medicamentos.
Este não é um caso isolado.
Omitiu-se cerca de metade das informações de testes sobre antidepressivos,
mas, pior ainda.
O Grupo Nordic Cochrane tentou deitar a mão a toda essa informação
para a reunir num só lugar.
Os Grupos Cochrane são uma colaboração internacional não lucrativa
que faz análises sistemáticas a todas as informações
Necessitam de ter acesso a toda a informação ensaística.
Mas as companhias omitiram-lhes essas informações,
tal como a Agência de Medicamentos Europeia,
durante três anos.
Este é um problema atualmente sem solução.
Para vos mostrar o tamanho do problema, esta é uma droga chamada Tamiflu,
em que governos de todo o mundo têm gasto milhares de milhões de dólares.
Gastam esse dinheiro na premissa
de que esta droga reduzirá a taxa de complicações com a gripe.
Nós já temos a informação
que revela que ela reduz a duração da gripe nalgumas horas.
Mas os Governos não querem saber disso.
Lamento muito que tenham gripe, eu sei que é terrível,
mas não vamos gastar milhares de milhões de dólares
a tentar reduzir a duração dos sintomas da gripe em meio dia.
Receitamos estas drogas, armazenamo-las para emergências
na suposição de que elas reduzirão o número de complicações,
ou seja, pneumonia e morte.
O Grupo Cochrane para doenças infecciosas, com base em Itália,
tem tentado obter
toda a informação numa forma útil as companhias farmacêuticas
para poderem tomar uma decisão completa
sobre se esta droga é eficaz ou não,
e não tem conseguido obter essa informação.
Isto é, sem dúvida
o mais importante problema ético
com que a medicina se depara hoje em dia.
Não podemos tomar decisões sem toda a informação.
Por isso é um pouco difícil neste ponto
produzir algum tipo de conclusão positiva.
Mas eu diria o seguinte:
Penso que a luz do sol é o melhor desinfetante.
Todas estas coisas se estão a passar à vista desarmada,
e estão todas protegidas por uma força de tédio.
Penso que, com todos os problemas na ciência,
uma das melhores coisas que podemos fazer é destapar a tampa,
apontar mecanismos e trabalhar em conjunto.
Muito obrigado.
(Aplausos)