Sou um médico, mas meio que escorreguei para o lado da pesquisa,
e agora sou um epidemiologista.
E ninguém sabe realmente o que é epidemiologia.
Epidemiologia é a ciência de como sabemos no mundo real
se algo é bom ou ruim para você.
E entende-se melhor através do exemplo,
como a ciência dessas manchetes malucas, excêntricas no jornal.
E estes são apenas alguns dos exemplos.
Estes são do Daily Mail. Todo país no mundo tem um jornal como este.
Ele tem esse projeto filosófico bizarro
de dividir todas as coisas inanimadas no mundo
nas que causam e nas que previnem o câncer.
Então, aqui estão algumas das coisas que eles disseram recentemente que causam câncer:
divórcio, Wi-Fi, artigos de higiene pessoal e café.
Aqui estão algumas das coisas que eles dizem previne o câncer:
crostas, pimenta vermelha, alcaçuz e café.
Então, vocês já podem ver que há contradições.
Café causa e previne câncer.
E, à medida em que lê, você pode notar
que talvez haja algum tipo de dissimulação política por trás disso.
Então para mulheres, trabalho doméstico previne câncer de mama,
mas para homens, fazer compras pode torná-los impotentes.
Sabemos que precisamos começar
a descosturar a ciência por trás disso.
E o que espero demonstrar
é que descosturar alegações matreiras,
descosturar a prova por trás das alegações matreiras,
não é um tipo de atividade antipática, capciosa;
é útil socialmente,
mas é também uma ferramenta de explanação
extremamente valiosa.
Porque a verdadeira ciência é inteiramente sobre
avaliar criticamente a prova para o posicionamento de outra pessoa.
É o que acontece em revistas acadêmicas.
É o que acontece em conferências acadêmicas.
A sessões de perguntas e respostas depois que um pós-operatório apresenta dados
é frequentemente um banho de sangue.
E ninguém se importa com isso. Incentivamos isso ativamente.
É como uma atividade consentida de sado-masoquismo intelectual.
O que vou demonstrar a vocês
são as principais coisas,
as principais características de minha disciplina --
medicina baseada em provas.
E vou falar sobre elas
e demonstrar como elas funcionam,
exclusivamente usando exemplos de pessoas que assumem as coisas erradamente.
Começaremos com a forma de evidência absolutamente mais fraca conhecida do homem,
que é a autoridade.
Em ciência, não nos importamos com quantos títulos você tem depois de seu nome.
Em ciência, queremos saber quais são as razões para se acreditar em algo.
Como você sabe que algo é bom
ou ruim para nós?
Também não somos impressionados pela autoridade,
porque é tão fácil enganar.
Este é alguém chamado Dr. Gillian McKeith Ph.D,
ou, para dizer seu título completo, Gillian McKeith.
(Risadas)
Novamente, todo país tem alguém assim.
Ela é nosso guru de dieta na TV.
Tem programas em horário nobre na televisão,
nos quais dá conselhos abundantes e exóticos sobre saúde.
Acontece que ela tem um curso de pós-graduação não credenciado por correspondência
de algum lugar na América.
Ela também ostenta uma certificação profissional de membro
da Associação Americana de Consultores Nutricionais,
que soa muito glamurosa e excitante.
Você consegue um certificado para todas as coisas.
Este pertence à minha gata morta Hetti. Era um gata horrível.
Você vai ao site na web, preenche o formulário,
envia $60, e ele chega pelo correio.
Essa não é a única razão por que pensamos que essa pessoa é uma idiota.
Ela também diz coisas como:
você deveria comer muitas folhas verde-escuras
porque elas contêm muita clorofila, e isso realmente oxigenará seu sangue.
E qualquer um que estudou biologia na escola lembrará
que clorofila e cloroplastos
somente produzem oxigênio à luz do sol,
e é bem escuro em suas entranhas depois que você comeu espinafre.
Precisamos de ciência adequada, prova adequada.
Então, "Vinho tinto pode ajudar a prevenir câncer de mama."
Esta é a manchete do Daily Telegraph no Reino Unido.
"Um copo de vinho tinto por dia pode ajudar a prevenir câncer de mama."
Então você encontra esse jornal e o que você acha
é uma peça de ciência verdadeira.
É a descrição das alterações de uma enzima
quando você goteja um químico extraído da casca de algumas uvas vermelhas
em algumas células cancerosas,
em uma lâmina sobre uma mesa, em um laboratório, em algum lugar.
E esta é realmente uma coisa útil de se descrever
num jornal científico
mas na questão de seu próprio risco pessoal
de contrair câncer de mama se você toma vinho tinto,
isso lhe diz absolutamente nada.
Na verdade, acontece que seu risco de câncer de mama
aumenta levemente
a cada quantia de álcool que você ingere.
O que queremos são estudos em pessoas humanas reais.
E aqui está outro exemplo.
Este é do nutricionista líder da Grã Bretanha, no Daily Mirror,
que é nosso segundo maior jornal em vendas.
"Um estudo australiano, em 2001,
descobriu que óleo de oliva em combinação com frutas, vegetais e grãos
oferece proteção contra rugas na pele."
E então, eles lhe dão o conselho:
"Se você comer óleo de oliva e vegetais, você terá menos rugas na pele."
E eles muito prestativamente lhe dizem como encontrar o jornal.
E você acha o jornal e o que encontra é um estudo de observações.
Obviamente ninguém foi capaz
de voltar a 1930,
juntar todas as pessoas nascidas em uma maternidade
e metade delas come muitas frutas, vegetais e óleo de oliva,
e a outra metade come comida do McDonald's,
e depois observamos quantas rugas apareceram.
Você tem que tirar uma foto de como as pessoas são agora.
E o que você descobre, é claro,
é que pessoas que comem vegetais e óleo de oliva têm menos rugas na pele.
Mas isso é porque pessoas que comem frutas, vegetais e óleo de oliva,
elas são malucas, elas não são normais, elas são como vocês;
elas vêm a eventos como este.
Elas são elegantes, são ricas, é menos provável que tenham empregos ao ar livre,
é menos provável que façam trabalhos manuais,
têm melhor apoio social, é menos provável que fumem --
então, por um completo e fascinante entrelaçamento
de razões sociais, políticas e culturais,
é menos provável que elas tenham rugas na pele.
Isso não significa que sejam os vegetais ou o óleo de oliva.
(Risadas)
Então, idealmente, o que se quer fazer é uma experiência.
E todos acham que estão bastante familiarizados com a ideia de experiência.
Experiências são muito antigas. A primeira experiência está na Bíblia -- Daniel 1:12.
É muito simples -- você pega um punhado de pessoas, separa-as em metades,
você trata um grupo de uma maneira, trata o outro grupo de outra maneira,
e pouco tempo depois, você as acompanha
e observa o que aconteceu a cada uma delas.
Então vou contar-lhes sobre uma experiência
que é provavelmente a experiência melhor relatada
na mídia jornalística, no Reino Unido, na década passada.
E esta é a experiência das cápsulas de óleo de peixe.
E a alegação era de que capsulas de óleo de peixe melhoram o desempenho escolar e o comportamento
da maioria das crianças.
E eles disseram: "Fizemos um experimento.
Todos os experimentos anteriores foram positivos, e sabemos que este também vai ser."
Isso deveria sempre fazer soar o alarme.
Porque se você já sabe a resposta para sua experiência, você não deveria estar fazendo uma experiência.
Ou você fraudou-a no planejamento,
ou tem dados suficientes de modo que não há mais necessidade de submeter pessoas às variáveis.
Então isso é o que eles iriam fazer no experimento.
Eles pegariam 3.000 crianças,
dariam a elas essas enormes cápsulas de óleo de peixe,
seis delas por dia,
e, então, um ano depois, iriam medir seu desempenho em um exame escolar
e comparar esse desempenho no exame escolar
com o que eles tinham previsto que teria sido o desempenho no exame
se eles não tivessem tomado as cápsulas.
Alguém pode apontar uma falha nesse projeto?
Nenhum professor de metodologia de experimentos clínicos
pode responder esta questão.
Não há controle; não há grupo de controle.
Mas, soa realmente técnico.
É um termo técnico.
As crianças tomam as cápsulas, e então seu desempenho melhora.
O que mais poderia ser, senão as cápsulas?
Elas cresceram. Todos nos desenvolvemos com o tempo.
E, é claro, também há o efeito placebo.
O efeito placebo é um dos mais fascinantes em toda a medicina.
Não é apenas sobre tomar uma cápsula e melhorar nosso desempenho ou dor.
É sobre nossas crenças e expectativas.
É sobre o significado cultural de um tratamento.
E isso tem sido demonstrado numa grande quantidade de estudos fascinantes,
comparando um tipo de placebo com outro.
Sabemos, por exempo, que duas pílulas de açúcar por dia
são um tratamento mais eficaz para livrar-se de úlceras gástricas
do que uma pílula de açúcar.
Duas pílulas de açúçar por dia superam uma pílula de açúcar por dia.
E esta é uma descoberta ultrajante e ridícula, mas é verdadeira.
Sabemos por três estudos diferentes em três tipos diferentes de dor
que uma injeção de solução salina é um tratamento mais eficaz para a dor
do que tomar uma pílula de açúcar, uma pílula falsificada que não contém medicamento --
não porque a injeção ou as pílulas façam qualquer coisa fisicamente ao corpo,
mas porque uma injeção parece uma intervenção muito mais dramática.
Sabemos que nossas crenças e expectativas
poderm ser manipuladas,
e é por isso que fazemos experimentos
que controlamos com um placebo --
nos quais uma metade das pessoas toma o tratamento verdadeiro
e a outra metade toma o placebo.
Mas isso não é o bastante.
O que acabei de mostrar-lhes são formas muito simples e diretas
com que jornalistas, vendedores de pílulas de suplemento alimentar
e naturalistas
podem distorcer provas para seus propósitos.
O que acho realmente fascinante
é que a indústria farmacêutica
usa exatamente os mesmos tipos de truques e dispositivos,
mas em versões ligeiramente mais sofisticadas,
para distorcer a evidência que fornecem a médicos e pacientes,
e que usamos para tomar decisões extremamente importantes.
Primeiramente, experimentos com placebo:
todos pensam que sabem que um experimento deveria ser
uma comparação da nova droga com o placebo.
Mas, na verdade, em muitas situações isso está errado.
Porque frequentemente já temos um tratamento muito bom disponível,
então não queremos saber que seu novo tratamento alternativo
é melhor que nada.
Queremos saber que é melhor que o melhor tratamento disponível que temos.
E, mesmo assim, repetidamente, você vê pessoas fazendo experimentos
ainda com o placebo.
E você pode obter licença para colocar seu medicamento no mercado
apenas com dados demonstrando que ele é melhor que nada,
o que é inútil para um médico como eu tentado tomar uma decisão.
Mas essa não é a única forma com que você pode alterar seus dados.
Você pode também alterar seus dados
tornando aquilo que você compara com seu novo medicamento
realmente um lixo.
Você pode aplicar a droga concorrente em uma dose muito baixa,
então as pessoas não são tratadas adequadamente.
Você pode aplicar a droga concorrente em uma dose muito alta,
então as pessoas têm efeitos colaterais.
E isto é exatamente o que aconteceu
com a medicação antipsicótica para esquizofrenia.
Vinte anos atrás, uma nova geração de drogas antipsicóticas foi produzida
e a promessa era que elas teriam menos efeitos colaterais.
Então começaram a fazer experimentos dessas novas drogas
contra as drogas antigas,
mas usaram as drogas antigas em doses ridiculamente altas --
20 miligramas por dia de haloperidol.
E isso é uma conclusão antecipada,
se você aplica uma droga em dose tão alta,
terá mais efeitos colaterais e sua nova droga parecerá melhor.
Dez anos atrás, a história repetiu-se, interessantemente,
quando a risperidona, que foi a primeiras das drogas antipsicóticas de nova geração,
tornou-se pública, então qualquer um podia fazer cópias.
Todo mundo queria mostrar que sua droga era melhor que risperidona,
então você vê um punhado de experimentos comparando novas drogas antipsicóticas
com a risperidona a oito miligramas por dia.
Novamente, não uma dosagem insana, não uma dosagem ilegal,
mas muito acima do normal.
E assim você tem certeza de fazer sua nova droga parecer melhor.
E não é surpresa que, no geral,
experimentos financiados pela indústria
são quatro vezes mais prováveis de dar um resultado positivo
do que experimentos patrocinados independentemente.
Mas -- e é um grande mas --
(Risadas)
acontece,
quando você olha para os métodos usados por experimentos financiados pela indústria,
que eles são realmente melhores
que experimentos patrocinados independentemente.
E ainda, eles sempre conseguem o resultado que querem.
Como isso funciona?
Como podemos explicar esse estranho fenômeno?
Bem, sucede que o que acontece
é que os dados negativos desaparecem;
são sonegados a médicos e pacientes.
E este é o aspecto mais importante de toda a história.
Está no topo da pirâmide de evidência.
Precisamos ter todos os dados de um tratamento específico
para saber se ele é ou não realmente eficaz.
E há duas diferentes maneiras de detectar
se algum dado desapareceu.
Você pode usar estatística ou você pode usar histórias.
Pessoalmente, prefiro estatísticas, então é o que vou fazer primeiro.
Isto é algo chamado de diagrama de funil.
E um diagrama de funil é um modo bem hábil de detectar
se pequenos experimentos negativos desapareceram, foram perdidos.
Este é um gráfico de todos os experimentos
que foram feitos sobre um tratamento específico.
E à medida que você sobe em direção ao topo do gráfico,
o que você vê é que cada ponto é um experimento.
E à medida em que você sobe, esses são os maiores experimentos, então eles contêm menos erros.
Então é menos provável que sejam aleatoriamente falso positivo, aleatoriamente falso negativo.
Todos se aglomeram.
Os grandes experimentos estão mais próximos da resposta verdadeira.
Então à medida que você desce para a margem,
o que você vê, neste lado, são os falso-negativos espúrios,
e, neste lado, os falso-positivos espúrios.
Se há tendenciosidade na publicação,
se pequenos experimentos negativos desapareceram,
você pode ver em um desses gráficos.
Então, aqui você pode ver que os pequemos experimentos negativos
que deveriam estar na base esquerda desapareceram.
Este é um gráfico que demonstra a ocorrência de tendenciosidade na publicação
em estudos de tendenciosidade na publicação.
E acho que esta é a piada de epidemiologia mais engraçada
que vocês vão ouvir.
É desta maneira que se prova estatisticamente,
mas, que tal as histórias?
Bem, elas são abomináveis, realmente são.
Esta é uma droga chamada reboxetina.
É uma droga que eu mesmo prescrevi a pacientes.
E sou um médico obstinado.
Espero fazer mais do que devo e tento ler e entender toda a literatura.
Li os experimentos sobre esta. Todos eram positivos. Foram bem conduzidos.
Não encontrei falhas.
Infelizmente, aconteceu que
muitos desses experimentos foram sonegados.
De fato, 76 por cento
de todos os experimentos que foram feitos com esta droga
foram sonegados a médicos e pacientes.
Agora, se você pensar sobre isso,
se eu jogasse uma moeda cem vezes,
e posso esconder de você
metade das respostas,
então posso convencê-lo
de que tenho uma moeda com duas caras.
Se removo metade dos dados,
nunca poderemos saber qual é a verdadeira extensão do efeito dessas drogas.
E esta não é uma história isolada.
Cerca de metade de todos os dados em experimentos com antidepressivos tem sido sonegada,
mas vai muito além disso.
O Grupo Nordic Cochrane estava tentando obter os dados sobre isso
para reuni-los.
Os Grupos Cochrane são uma colaboração internacional sem fins lucrativos
que produzem revisões sistemáticas de todos os dados que já tenham sido apresentados.
E eles precisam ter acesso a todos os dados do experimento.
Mas as companhias sonegam esses dados a eles,
e assim fez a European Medicines Agency
por três anos.
Este é um problema que necessita uma solução atualmente.
E para mostrar quão longe isso vai, esta é uma droga chamada Tamiflu,
na qual governos do mundo todo
gastaram bilhões e bilhões de dólares.
E eles gastaram esse dinheiro com a promessa
de que esta era uma droga que reduziria a taxa
de complicações com a gripe influenza.
Já temos os dados
demonstrando que ela reduz a duração de sua gripe por poucas horas.
Mas, não me importo com isso. Governos não se importam com isso.
Sinto muito se você tem a gripe influenza, sei que é horrível,
mas não vamos gastar bilhões de dólares
tentando reduzir a duração de seus sintomas de gripe
por meio dia.
Prescrevemos essas drogas, nós as estocamos para emergências
na expectativa de que elas reduzirão o número de complicações,
que significam pneumonia e que significam morte.
O Grupo Cochrane de doenças infecciosas, que está estabelecido na Itália,
tem tentado conseguir
os dados completos de forma usável das companhias de medicamentos
para que possa tomar uma decisão cabal
sobre se a droga é eficaz ou não,
e não tem sido capaz de conseguir essa informação.
Este é indubitavelmente
o maior problema ético
que a medicina encara hoje.
Não podemos tomar decisões
quando há falta de toda a informação.
Então é um pouco difícil a partir disso
produzir algum tipo de conclusão positiva.
Mas eu diria isto:
penso que a luz do sol
é o melhor desinfetante.
Todas essas coisas estão acontecendo a olhos vistos
e todos estão protegidos
por um campo de força de tédio.
E acho, com todos os problemas em ciência,
uma das melhores coisas que podemos fazer
é abrir os olhos,
agarrar-nos à mecânica e pesquisar.
Muito obrigado.
(Aplausos)