Jestem lekarzem, ale trochę zboczyłem w kierunku badawczym
i teraz jestem epidemiologiem.
Nikt naprawdę nie wie czym jest epidemiologia.
Jest to nauka, która bada co w rzeczywistości
jest dla nas dobre lub złe.
Najlepiej zrozumiemy to na przykładzie
zwariowanych nagłówków w prasie.
Oto kilka z nich.
Te są z Daily Mail. W każdym kraju wydają podobna prasę.
Gazeta prowadzi dziwaczny filozoficzny projekt
zakładający podział wszystkich przedmiotów
na wywołujące raka i zapobiegające mu.
Oto kilka rzeczy, które według nich powodują raka:
rozwód, Wi-Fi, przybory toaletowe, kawa.
A tu mamy te, które rakowi zapobiegają:
skórka chleba, papryka, lukrecja i kawa.
Wyraźnie widać tu sprzeczność.
Kawa powoduje raka i mu przeciwdziała.
Gdy zaczniesz czytać dalej, widzisz
że być może wkradła się tutaj polityka.
Prace domowe zapobiegają rakowi piersi u kobiet,
a mężczyzn zakupy mogą uczynić impotentami.
Wiemy już, że musimy
próbować wyjaśnić te fakty naukowo.
Mam nadzieję pokazać,
że obalanie mitów,
pozornych dowodów, jakie za nimi stoją
nie jest wstrętnym krytykanctwem,
a społecznie użytecznym
i niezmiernie wartościowym
narzędziem wyjaśniania.
Nauka polega bowiem na
krytycznej ocenie przedstawionych przez innych dowodów.
Tak rzecz ma się w uczelnianych czasopismach
czy podczas akademickich konferencji.
Pooperacyjne narady lekarzy
to często masakra.
Nikomu to nie przeszkadza.
Zgadzamy się na takie intelektualne sado-maso.
Zaprezentuję wam
główne zagadnienia
mojej dyscypliny -
medycyny opartej na dowodach.
Opowiem wam o jej założeniach,
pokażę, jak działają,
przedstawiając przykłady ludzkich pomyłek.
Zaczniemy od najsłabszej znanej ludzkości formy dowodu.
Jest nią autorytet.
Nauka nie dba o to ile literek masz przed nazwiskiem.
W nauce liczy się to czym możesz poprzeć swoją wiarę w coś.
Skąd wiesz, że coś jest dla nas dobre,
czy złe?
Czyjś autorytet nas nie rusza,
bo łatwo go sfabrykować.
Ta pani to dr n.med. Gillian McKeith,
a biorąc jej dorobek naukowy, to Gillian McKeith.
(Śmiech)
W każdym kraju znajdzie się ktoś podobny.
Jest telewizyjnym guru diety.
Prowadzi pięć programów w najlepszym czasie antenowym,
gdzie prezentuje egzotyczne porady zdrowotne.
Okazuje się, że tytuł doktora zdobyła na korespondencyjnym kursie,
prowadzonym gdzieś w Ameryce.
Chwali się też, że jest certyfikowanym członkiem
Amerykańskiego Stowarzyszenia Specjalistów Żywienia,
co brzmi bardzo efektownie i ekscytująco.
Mamy tu certyfikat.
Ten należał do mojej zmarłej kotki, Hetti. Była okropna.
Wchodzisz na stronkę, wypełniasz formularz,
płacisz im 60 dolców i dostajesz dyplom pocztą.
To nie jedyny powód świadczący, że ta osoba jest idiotką.
Mówi też rzeczy typu:
powinniśmy jeść dużo ciemnozielonych liści,
bo zawierają dużo chlorofilu, który świetnie dotlenia naszą krew.
Każdy, kto uczył się biologii w szkole pamięta,
że chlorofil i chloroplasty
wytwarzają tlen tylko w świetle słonecznym,
a szpinak w naszych trzewiach ma całkiem ciemno.
Potrzebujemy odpowiednich dowodów naukowych.
"Czerwone wino może powstrzymać raka piersi".
To nagłówek z brytyjskiego Daily Telegraph.
"Szklanka czerwonego wina dziennie może powstrzymać raka piersi"
Gdy czytasz tę gazetę, odkrywasz,
że to kawał nauki.
Jest to opis zmian w jednym z enzymów,
gdy związkiem chemicznym ze skórki winogron
nasączy się komórki rakowe
w naczyniu, w jakimś laboratorium.
To bardzo pożyteczna rzecz, warto opisać ją
w czasopiśmie naukowym,
ale o ryzyku dotyczącym
nabawienia się raka piersi, pijąc czerwone wino,
figę ci to mówi.
W zasadzie okazuje się, że ryzyko zachorowania
nieznacznie wzrasta
z każdą kroplą alkoholu, którą wypijamy.
Domagamy się więc badań na ludziach.
Oto kolejny przykład.
Jest to wypowiedź czołowego brytyjskiego dietetyka w Daily Mirror,
naszej drugiej najlepiej sprzedającej się gazecie.
"Australijskie badania z 2001 roku dowiodły,
że oliwa z oliwek wraz z owocami, warzywami i strączkami
dostrzegalnie chroni przed zmarszczkami".
Dają nam wskazówkę:
"Jedz warzywa z oliwą, będziesz miał mniej zmarszczek"
Uprzejmie piszą jak możesz znaleźć dokumentację.
Gdy już to zrobisz, okazuje się że opiera się na badaniach obserwacyjnych.
Oczywiście nikt nie może
przenieść się do 1930 roku,
zebrać wszystkich urodzonych na jednym oddziale,
z których połowa będzie jeść owoce, warzywa i oliwę,
a połowa stołować się w McDonalds`s,
a potem sprawdzić kto ile będzie miał zmarszczek.
Należy zrobić współczesnym ludziom zdjęcia.
Oczywiście odkryjemy, że ci
którzy jedzą warzywa z oliwą mają mniej zmarszczek.
Ale dzieje się tak, ponieważ ludzie jedzący takie rzeczy
to oszołomy, nienormalni, tacy jak wy.
Chodzą na podobne wykłady.
Są wytworni, bogaci, raczej nie pracują na dworze,
nie wykonują pracy fizycznej,
żyją w lepszym środowisku społecznym, pewnie nie palą.
A więc z powodu całej gamy fascynujących
społecznych, politycznych i kulturowych przyczyn
mają mniejszą szansę na posiadanie zmarszczek.
Nie oznacza to, że wszystko dzięki warzywom czy oliwie.
(Śmiech)
Najlepiej, abyśmy przeprowadzili doświadczenie.
Każdy myśli, że wie na czym polega jego idea.
Próby wykonuje się od dawna. Pierwszą z nich mamy w Biblii, Księga Daniela.
Zasada jest bardzo prosta - masz ludzi, dzielisz ich na dwie grupy,
z jedną grupą postępujesz w dany sposób, z drugą w inny,
a trochę później sprawdzasz,
co stało się w każdej z nich.
Opowiem wam o jednym eksperymencie,
prawdopodobnie najgłośniejszym
w brytyjskich mediach w ostatniej dekadzie.
Doświadczenie dotyczy pigułek tranowych.
Założenie było takie, że pigułki te poprawiają szkolne osiągnięcia
u dzieci.
Powiedziano: "Zrobiliśmy eksperyment.
Wszystkie poprzednie dały wynik pozytywny, z tym będzie tak samo".
To zawsze jest alarmujące.
Bo jeśli z góry znasz wynik eksperymentu, nie musisz go przeprowadzać.
Albo zepsułeś coś na starcie
albo masz dość danych, aby nie przeprowadzać więcej prób.
Oto na czym miał polegać wspomniany eksperyment.
Próba składała się z 3000 dzieci,
którym dawano tabletki tranowe,
sześć na dzień,
a rok później zbadano wyniki ich szkolnych egzaminów
i porównano te wyniki
z przewidywanymi rezultatami, zakładając
że nie zażywały pigułek.
Czy ktoś widzi błąd w tym badaniu?
Profesorowie metodologii badań klinicznych
nie mogą odpowiadać.
Nie ma grupy kontrolnej.
Brzmi to bardzo naukowo.
To termin techniczny.
Dzieci dostały pigułki i ich wyniki się poprawiły.
Co, jeśli nie tabletki, wpłynęło na te rezultaty?
Dzieci stały się starsze. Wszyscy się rozwijamy.
Oczywiście dochodzi tu efekt placebo.
To jedna z najbardziej fascynujących rzeczy w medycynie.
Nie chodzi o pigułki, które poprawiają wyniki czy uśmierzają ból.
Chodzi tu o wiarę i oczekiwania.
O kulturowy aspekt terapii.
Pokazano to w szeregu fascynujących badań,
porównując jeden rodzaj placebo do drugiego.
Na przykład dwie cukrowe tabletki na dzień
efektywniej leczą wrzody żołądka,
niż jedna tabletka.
Dwie tabletki dziennie są lepsze niż jedna.
To niesłychanie absurdalne, ale to prawda.
Na przykładzie trzech badań nad trzema rodzajami bólu wiemy,
że zastrzyki z soli fizjologicznej są skuteczniejsze w terapii bólu
niż tabletka, która nie zawiera w sobie żadnego leku.
Nie dzieje się tak bo zastrzyk czy pigułki działają jakoś na organizm,
ale dlatego że zastrzyk wydaje się poważniejszą interwencją.
Wiemy, że naszymi oczekiwaniami
można manipulować,
dlatego robimy eksperymenty
gdzie mamy grupę kontrolną,
gdzie połowę ludzi leczy się naprawdę,
a druga połowa dostaje placebo.
Ale to nie wystarczy.
Pokazałem kilka przykładów na to, jak nieskomplikowane działania
dziennikarzy, handlarzy suplementów,
czy specjalistów naturopatii
mogą wypaczyć dowody dla własnych celów tych ludzi.
Najbardziej fascynujące jest to,
że przemysł farmaceutyczny
stosuje te same przebiegłe chwyty,
ale w bardziej wyrafinowanej wersji
w celu nagięcia wyników przedstawianych lekarzom i pacjentom,
którzy na ich podstawie podejmują kluczowe decyzje.
Po pierwsze, eksperyment z placebo:
wydaje się, że eksperyment powinien polegać
na porównaniu nowego leku do placebo.
Tak naprawdę bardzo często jest to błędem.
Często bowiem dysponujemy gotową, bardzo dobrą terapią,
więc nie potrzebujemy potwierdzenia, że alternatywne leczenie
jest lepsze niż nic.
Chcemy dowiedzieć się, że jest lepsze niż najlepsze obecnie dostępne.
Jednak wciąż wykonuje się eksperymenty
z użyciem placebo.
Można wprowadzić lek na rynek
udowadniając, że jest lepszy niż nic,
co jest bezużyteczne dla lekarza w obliczu decyzji do podjęcia.
Nie jest to jedyny sposób manipulacji danymi.
Można zrobić to,
porównując nowy lek
do jakiegoś szmelcu.
Można podać konkurujący lek w za niskiej dawce,
co nie wywoła efektu leczniczego.
Można podać konkurujący lek w za wysokiej dawce,
co spowoduje efekty uboczne.
Dokładnie tak zdarzyło się w związku
z antypsychotycznym lekiem na schizofrenię.
20 lat temu wprowadzono nową generację tych leków
i zapewniono, że nigdy nie będą powodować skutków ubocznych.
Rozpoczęto więc próby nowych leków skierowane
przeciwko starym,
ale te stare podawano w absurdalnie wysokich dawkach -
20 miligramów haloperidolu dziennie.
Założenie było wtedy takie,
że jeśli poda się lek w tak wysokiej dawce,
to spowoduje efekty uboczne, z korzyścią dla nowego leku.
10 lat temu historia się powtórzyła, co ciekawe
w czasie gdy risperidon, pierwszy lek antypsychotyczny nowej generacji,
został zwolniony z ograniczeń patentowych.
Wszyscy chcieli pokazać, że ich kopia leku jest lepsza niż risperidon,
wykonano więc sporo testów porównując nowe neuroleptyki
z risperidonem w dawce ośmiu miligramów dziennie.
Nie była to szalona czy nielegalna dawka,
ale w górnej granicy normalnej.
Firmy starają się pokazać swój lek w lepszym świetle.
Nie jest więc niespodzianką,
że finansowane przez nie eksperymenty
dają pozytywne wyniki cztery razy częściej
niż niezależne testy.
Ale, i to wielkie "ale" -
(Śmiech)
okazuje się, że
metody stosowane w finansowanych przez przemysł testach
są lepsze
niż w niezależnych eksperymentach.
Ciągle udaje im się osiągać wyniki, jakie tylko chcą.
Jak to się dzieje?
Jak wyjaśnimy to dziwne zjawisko?
Okazuje się, że
dane negatywne gdzieś giną,
są ukrywane przed lekarzami i pacjentami.
To najważniejszy aspekt całej historii.
Stoi na szczycie piramidy dowodów.
Musimy mieć dostęp do wszystkich danych dotyczących terapii,
by wiedzieć czy jest skuteczna, czy nie.
Istnieją dwa sposoby, aby sprawdzić
czy trochę danych zaginęło w akcji.
Można użyć statystyki lub opowiedzieć historię.
Osobiście wolę statystyki, więc najpierw zajmę się nimi.
Oto wykres lejkowy.
Jest bardzo sprytnym narzędziem stwierdzającym
zniknięcie danych w małych, dających negatywne rezultaty doświadczeniach.
Ten wykres dotyczy wszystkich eksperymentów
wykonanych w związku z konkretną terapią.
Patrząc ku górze wykresu,
każda kropka to jeden eksperyment.
Kropki na górze oznaczają większe eksperymenty, z mniejszą ilością błędów.
Jest tu mniejsza szansa na losowo fałszywie pozytywne i negatywne wyniki.
Wyniki te grupują się.
Duże eksperymenty są bliższe prawdzie.
Patrząc ku dołowi wykresu,
widzimy po tej stronie rzekomo fałszywie negatywne wyniki,
a po tej stronie rzekomo fałszywie pozytywne.
Zakładając stronniczość,
jeśli znikają wyniki doświadczeń o negatywnych rezultatach,
zobaczymy to na jednym z takich wykresów.
Widzimy zatem, że małe "negatywne" eksperymenty,
które powinny być na dole po lewej stronie, zniknęły.
Ten wykres pokazuje stronniczość wyników
w badaniach zjawiska stronniczości.
To najśmieszniejszy dowcip w epidemiologii,
jaki kiedykolwiek usłyszycie.
Tyle w temacie dowodzenia statystycznego,
a co z opowieściami?
Są naprawdę okropne.
Oto lek o nazwie reboksetyna.
Osobiście przepisywałem go pacjentom.
Straszny kujon ze mnie.
Staram się czytać ze zrozumieniem całą literaturę przedmiotu.
Czytałem o pozytywnych i dobrze prowadzonych eksperymentach dotyczących tego leku.
Nie znalazłem błędów.
Niestety okazało się,
że wyniki wielu testów zatajono.
Jakieś 76% z wszystkich
doświadczeń wykonanych na leku
zostało zatajonych przed lekarzami i pacjentami.
Jeśli wyobrazimy sobie,
że rzucam monetą sto razy
i zatajam przed wami wyniki rzutów,
to w połowie przypadków,
przekonam was,
że mam monetę z dwoma orłami.
Jeśli usuniemy połowę danych,
nigdy nie dowiemy się prawdziwych efektów danego leku.
Nie jest to odosobniona historia.
Około połowy wyników eksperymentów dotyczących antydepresantów zatajono,
ale to tylko czubek góry lodowej.
Nordic Cochrane Group próbowała zdobyć te dane,
aby połączyć je w spójną całość.
Grupy Cochrane`a to międzynarodowe organizacje nonprofit
systematycznie recenzujące wszystkie dane medyczne, jakie tylko się pojawiają.
Muszą mieć dostęp do wyników wszystkich eksperymentów.
Jednak firmy ukrywają te dane przed nimi,
tak jak robiła do Europejska Agencja Leków
przez trzy lata.
W tej chwili nie ma rozwiązania tego problemu.
Żeby zobaczyć jak jest on wielki, popatrzmy na lek Tamiflu,
na który rządy na całym świecie
wydały grube miliardy dolarów.
Pieniądze te wydano w oparciu o obietnicę,
że lek ten będzie redukował
powikłania pogrypowe.
Dysponujemy danymi świadczącymi,
że skraca chorobę o kilka godzin.
Naprawdę mnie to nie obchodzi, podobnie myślą rządy.
Bardzo mi przykro, że masz grypę, to straszne,
ale nie zamierzamy wydawać miliardów dolarów,
aby skrócić twoje objawy
o pół dnia.
Przepisujemy te leki, gromadzimy je na wszelki wypadek,
w oparciu o wiedzę, że redukują szereg powikłań,
takich jak zapalenie płuc, które może doprowadzić do śmierci.
Włoski oddział Grupy Cochrane`a zajmujący się chorobami zakaźnymi,
starał się uzyskać
kompletne i użyteczne dane od firm farmaceutycznych,
aby móc w pełni orzec,
czy lek jest efektywny, czy nie,
jednak odmówiono im udzielenia tych informacji.
Jest to niewątpliwie
największy problem etyczny, przed jakim stoi
dzisiejsza medycyna.
Nie możemy podejmować decyzji
bez wszystkich potrzebnych danych.
Trochę ciężko mi z tego miejsca
dojść do jakiejkolwiek pozytywnej konkluzji.
Ale powiem tak:
Myślę, że światło słoneczne
to najlepszy środek dezynfekujący.
Wszystkie te rzeczy dzieją się na naszych oczach,
ale zaciemnia je
powłoka opieszałości.
Myślę, że w obliczu wszystkich problemów nauki
najlepsze, co możemy zrobić,
to unieść pokrywę,
pogmerać w mechanizmie i bacznie mu się przyjrzeć.
Dziękuję bardzo.
(oklaski)