私は医者ですが 研究の道を進んで
今では疫学者となりました
疫学について 誰も理解してくれません
疫学とは 何かが人に良いか悪いかを実社会で
どう決めるかという科学です
具体例で理解してもらいましょう
例えば ばかげて珍妙な新聞の見出しにみられる科学について
ここに挙げたのはほんの一部です
デイリー・メールからです どの国にもあるような新聞です
同紙は奇妙で哲学的ともいえるプロジェクトの最中で
身の周りのありふれた物を
ガンの原因とガンを防ぐ物とに分けようとしています
最近 こんな物がガンの原因とされました
離婚 Wi-Fi 化粧品やコーヒー
こちらは ガンを防ぐとされた物
パンの皮や唐辛子 甘草やコーヒー
ここで既に 矛盾が生じています
コーヒーはガンを招くし予防にもなります
読み始めるとわかりますが
ある種の政治的な意図も隠されています
女性は家事をすると乳ガンの予防になり
男性は買い物に行くと不能になります
こんな話の背後の科学を
解き明かして行く必要があります
お伝えしたいことは
怪しげな情報を解きほぐし
背後にある根拠を明らかにすることは
面倒なあら探しなどではなく
社会的に意義あることです
また極めて有益な
説明の手段となります
なぜなら本当の科学では他人の研究の
根拠を厳しく評価するからです
これは学術誌上で行われています
学術会議でも行われます
データを示した後の Q&A セッションは
しばしば血の海となります
気にするどころか むしろ歓迎されます
知的な SM 活動に集中するのです
これから私の分野である
科学的根拠に基づく医療の
肝となる原則や特徴について
説明しながら
その中でそれらの原則や特徴が
どう作用するのかを示します
間違っている例で説明していきましょう
まずは権威という 科学的根拠から
最も遠い例を取り上げます
科学において 肩書の多さは関係ありません
何かを信じる その根拠が問題にされるのです
何かが健康によい・悪いと
何をもって判断しているかです
しかし権威とはすごいもので
容易にでっち上げられるのです
この人は「ジリアン・マキース博士」
もとい「ジリアン・マキース」です
(笑)
どこの国にもいるタイプの人です
ダイエットの専門家としてテレビに登場し
ゴールデンアワーの番組を5本も持ち
風変わりで金のかかるアドバイスをしていますが
アメリカのどこかで 無認定の通信教育を受けて
博士号を取得したことが判明しています
アメリカ栄養コンサルタント協会の公認—
プロ・メンバーを自称しています
実に華麗なるご経歴ですが
認定証などは誰でも入手できます
これは昔 うちの猫がもらった認定証です
ウェブサイトでフォームに記入して
60ドルを支払うと送られてきます
この人が愚かだと思う理由は他にもあります
緑葉野菜を多く食べた方がいい
なぜなら葉緑素が多くて
血液を酸化するからと言うのです
学校で生物学を学んだ人なら誰でも
葉緑素や葉緑体が酸素を作るのは
日光を受けたときと知っていますね
さて食べたホウレンソウの行き先の体内はとても暗いのです
次に 適切な引用と根拠とが必要です
「赤ワインは乳がんを予防する」
デイリー・テレグラフの見出しです
毎日一杯の赤ワインが乳がんを予防するというのです
元の論文を探すとそれは確かに
一本の学術論文です
ある酵素の働きを調べた論文で
赤いぶどうの皮から抽出した物質を
ある種のがん細胞に与えた結果について
ある実験室の実験台の皿の中での結果です
科学的な論文に記述するに値する
重要なことですが
赤ワインを飲んで
乳がんになるのかという問題については
何も述べていません
実は 少しでもアルコールを取るたびに
ガンのリスクはわずかながら
増大することがわかっています
本当の人での研究が望まれます
別の例を紹介します
イギリスで指導的なダイエットや栄養の専門家が
英国2位のデイリー・ミラー紙に載せた記事
2001 年のオーストラリアでの研究では
オリーブ油と果物・野菜・豆を取っていると
皮膚のしわに対する予防として有意な差が得られた
と記し こんなアドバイスを与えています
オリーブ油と野菜で皮膚のしわが減ります
ありがたいことに 論文の所在も示されています
その論文を見つけるとそれは観察研究です
1930 年に遡って
ある産科病棟を選んで
その半分には大量の果物と野菜とオリーブ油を食べさせ
残り半分にはマクドナルドを食べさせて
後でどれほどのしわが生じるかを
比較することができないのは明らかです
人びとの現状を捉えるしかないのです
そしてわかったことは 確かにー
野菜とオリーブ油を食べる人たちにはしわが少ないのですが
それは果物や野菜やオリーブ油を食べる人たちが
皆さんのような変わり者で こんなイベントに
集まるような人だからです
上流育ちで豊かで 屋外で仕事することは少なく
何か手を使う仕事ではないでしょう
手厚い社会の支援を受け 喫煙しない人が多く
つまり 魅力的で 相互に関わり合う多くの—
社会的政治的 そして文化的理由から
この人たちはしわが少ないのです
野菜やオリーブ油のおかげではありません
(笑)
そこで理想的には治験をすればいいわけです
治験という考え方はご存知のことでしょう
歴史は古く 最初の治験は聖書のダニエル書に記されています
とても単純に 多くの人を集め 半分に分け
一群をある方法で 残りは別の方法で手当し
しばらく経ったら
追跡調査で様子を調べます
ここ十年イギリスのメディアにおいて
最も多く取り上げられた
ある治験について話します
魚油(ぎょゆ)カプセルについての治験です
普通の子どもたちの成績と行動が
魚油カプセルで改善するというのです
「治験も行っている すべての結果は
有効性を示し 今回もそうなるだろう」
要注意ポイントです
結果が事前にわかっているなら治験をするべきではありません
設計が偏っているのか
すでにデータが十分でランダム試験が必要ないのか ということ
さて彼らの治験ではこんなことを計画していました
3000人の子どもに対して
全員にこの魚油カプセルを与えます
一日 6 粒ずつ
一年後に学校の試験成績を評価します
カプセルを投与しなかった場合に
予想される成績と
比較するというのです
この設計の問題点がわかる方はいますか？
医学的治験のプロの方でなくても
お答えください
コントロール 対比グループがないのですね
専門的なご回答でした
専門用語ですね
カプセルを飲んで子どもの成績が向上したら
カプセル以外に何か理由が考えられるでしょうか
大きくなった 年々成長していきますからね
そして プラセボ(偽薬)効果もあります
医学の中で プラセボは実に魅力的です
薬を摂取して成績や苦痛が良くなるというだけではなく
人の信念と期待とが関わります
手当ての文化的意味合いにも関わります
ある種のプラセボ効果を他と比較する素晴らしい研究が
多数行われて このことが示されてきました
例えば胃潰瘍に対して毎日二錠の砂糖玉は
一日一錠よりも効くことが
わかっています
砂糖玉二錠は一錠より勝るのです
とっぴでばかげた結果ですが これは真実です
独立した三つの研究で
三種類の異なる痛みに対して 塩水の注射が砂糖玉よりも—
薬効成分を含まない砂糖玉よりも効くことがわかっています
注射も薬も肉体的には何も作用しませんが
注射の方が劇的な手当と感じられるのです
こんなふうに我々の信念と期待とは
誘導されるので
治験においては
プラセボを対比実験に用いて
半分の人は本当の処置を受け
残り半分はプラセボを受けるようにします
実は これだけでは不十分です
今ご紹介したのは非常に単純でわかりやすい実例でした
メディアとサプリメント業者と
自然療法の医師とが
自分の目的のために根拠を歪曲できますが
実に興味深いことに
製薬業界もまた
同種のトリックと仕掛けを
さらに洗練された方法で用います
命に関わる重要な判断が行われる際に
医師や患者が用いる情報を歪めてしまうのです
まず最初に偽薬に対する治験から
治験は新薬を偽薬と対比するものであると
誰もが考えます
実は多くの場合これは誤りです
すでに非常によい治療法があることが多いので
何もしないよりも新しい治療法が良い
ということが知りたいわけではないのです
知りたいのは現在最良の治療法よりも良いのかどうかです
それなのに 未だに偽薬に対する治験が
繰り返し行われています
認可されて上市された薬であっても
何もしないよりも有効というデータだけでは
医師が判断するための役には立ちません
データを操作する方法はそれに留まりません
新しい薬の比較対象を
ろくでもない条件としても
データ操作ができます
競合薬の投与量を極端に減らし
治療効果が出ないようにすることや
競合薬の投与量を極端に増やし
副作用が出るようにすることもできます
これは統合失調症に対する
抗精神病薬で実際に行われたことです
20年前 新しい世代の抗精神病薬がもたらされ
副作用が少ないと期待されていました
この新薬と旧薬を比較する治験が
開始されましたが 古い薬のほうは—
信じ難いほど大量の投与でした
ハロペリドールを一日 20 mg です
そんな大量投与をすれば
副作用が多く現れ 新薬が優れたものに
見えるのは 最初からわかっていることです
興味深いことに10年後に歴史は繰り返し
新世代の抗精神薬であるリスペリドンの特許が切れ
誰もが作れるようになりました
誰もが自分たちの薬はリスペリドンよりも
優れていることを示そうとして多くの治験が行われ
8 mg のリスペリドンが投与されました
狂気の投与量でも違法な投与量でもありませんが
しかし基準の上限近くです
こうして新薬の方が優れているという結果を導くわけです
ですから 業界が資金を提供した治験は
独立な資金による治験と比べて
4倍も肯定的な結果が出るというのも
驚くことではありません
しかし —大きなポイントです— しかし
(笑)
実際のところ
業界資金の治験で用いられている方法は
独立資金の治験よりもより
優れていることが明らかなのです
それにも関わらず 望む結果が得られている
どういうことでしょうか
この奇妙な現象をどうやって説明したら良いのでしょうか
実は否定的なデータが治験の途中で
消えてしまうことが明らかになりました
医師や患者が伏せるのです
ここが最も重要な箇所で
積み上げた論証全てに関わります
ある治療が本当に効果があるかどうかを知るためには
すべての関連データが必要です
二つの異なった方法で 治験中に—
データが消えていることを指摘できます
統計によるものとストーリーによるものです
私は統計が好きなので まずそちらから
このグラフをファネル・プロットと呼びます
このプロットは小規模の否定的な結果が
治験の途中で消滅してしまったことをとても巧みに示します
このグラフはある処置について行われた
全ての治験を描いたものです
グラフの上の方に向かって
全ての点がひとつずつの治験です
上のものほど大規模治験で誤差が小さいものです
つまりランダムな擬陽性や擬陰性が生じることは考えにくく
このように点が集まります
大規模な治験は真の結果に近いのです
下に降りるほど
こちら側にはばらつきによるマイナスの値が
こちらにはばらつきによるプラスが表れます
ここに出版バイアスがある場合には
小規模治験のマイナスの結果が治験から消えて
こんなグラフのようになります
こちらの左の下側にあるべき
小規模な否定的治験がありません
この出版バイアスの研究におけるこのグラフには
出版バイアスが現れています
これが疫学業界で耳にした中で
最高のジョークだと思います
これが統計による証明でした
ストーリーはどうでしょう
実に悪質なストーリーです
レボゼチンという薬があります
わたし自身 患者さんにこの薬を処方しました
わたしはとてもマニアックな医者なので
関係する文献を全部読みたいと考えました
治験報告を読むと全てが肯定的で 適切に行われていました
欠点は何もみつかりません
残念なことに 多くの治験の結果が
伏せられていたことがわかりました
実際 この薬に関しては
全体のうち 76% の治験が
医師と患者によって伏せられておりました
こんなことを考えてみてください
コインを百回投げるとして
半分の結果を隠すことが
許されるのなら 持っているコインは—
両側が表でできていると
信じさせることができます
結果の半分を隠してしまったら
ある薬の真の効果はまったくわかりません
この手の話はこの一件だけではなく
抗うつ剤の治験データの半分は隠されています
それに留まりません
北欧コクラングループは隠されたデータを—
探し 全てをまとめようとしました
コクラングループというのは国際的な非利益の共同研究で
公開された全てのデータの体系的なレビューを作成しています
そして全ての治験データを入手できる必要があります
でも製薬会社はデータを公表しません
欧州医薬品庁も
3年に渡り公表しませんでした
この問題に関して今は解決策がありません
これがどれほど重大かというと これはタミフルです
世界中の政府がこの薬に
何十億ドルも費やしています
この薬がインフルエンザの
重症化を防ぐと期待して
出費しているのです
これまでのデータによればこの薬は
インフルエンザの期間を数時間短縮します
でも私も政府もそんなことは問題にしません
インフルエンザにかかってつらいのは可哀想ですが
インフルエンザの発症期間を
たかだか半日短縮するために
何十億ドルも使うことはないでしょう
この薬を処方し 緊急事態に備えて
大量に貯蔵して 合併症すなわち肺炎や死者を
減らせるという理解に基づいてのことです
イタリアを拠点とするコクラン感染症グループは
利用可能な形式で全てのデータを
製薬会社から得て この薬が有効かどうかを
判断できるようにしようと
試みてきましたが
その情報は未だに得られていません
疑うことなく
今日の医学における
最大の倫理問題です
情報が全てなければ
判断することはできません
そこから何か肯定的な結論を
導きだすのは大変に困難です
でもこういうことは言えます
陽の光ほど
効果的な殺菌剤はない
全てのことはこうして丸見えになってきて
ただ単調な作業という力の
場のようなもので守られています
科学の全ての問題に対して
我々のできる最良のことは
蓋を開けてあちこちを触れてみたり
覗き込むことだと思います
ありがとうございます
(拍手)