Sono un medico, ma sono scivolato nella vicina ricerca,
e quindi adesso sono un epidemiologo.
E nessuno sa veramente cosa sia l'epidemiologia.
Epidemiologia è la scienza che studia come, nel mondo reale,
qualcosa sia per noi buono o cattivo.
E si capisce meglio attraverso un esempio
come la scienza di questi titoli dei giornali pazzi e fuori di testa.
E questi sono solo alcuni esempi.
Questi sono dal Daily Mail. Ogni paese nel mondo ha un quotidiano come questo.
Ha uno stravagante progetto filosofico in corso
di dividere tutti gli oggetti inanimati nel mondo
tra quelli che o causano il cancro o prevengono il cancro.
Ecco alcune delle cose che hanno detto che causa il cancro:
divorzio, WiFi, detergenti e caffè.
Ecco alcune delle cose che prevengono il cancro:
croste, pepe rosso, liquirizia e caffè.
Vedete già che ci sono contraddizioni.
Il caffè causa il cancro e lo previene.
E andando avanti a leggere, osservate
che forse c'è un qualche tipo di valenza politica dietro tutto ciò.
Quindi per le donne, il lavoro domestico previene il cancro al seno,
ma per gli uomini, lo shopping può rendere impotenti.
Quindi sappiamo che dobbiamo cominciare
a tirare fuori la scienza che c'è dietro a tutto questo.
E quello che spero di mostrare
è che tirare fuori affermazioni poco affidabili,
disfare le prove dietro a queste affermazioni inaffidabili,
non è un'attività così terribile e cavillosa;
è socialmente utile,
ed è anche uno strumento esplicativo
estremamente utile.
Perché vera scienza vuol dire
valutare criticamente le prove di una posizione altrui.
È quello che succede sulle riviste accademiche.
È quello che succede alle conferenze accademiche.
La sessione di domande e risposte dopo la presentazione di dati post-operatori
è spesso un bagno di sangue.
E nessuno se ne preoccupa. È molto apprezzato.
È come acconsentire ad un attività intellettuale sadomasochistica.
Quello che vi mostrerò
sono tutte le cose principali,
tutte le principali caratteristiche della mia disciplina -
medicina basata sulle prove.
E vi guiderò attraverso tutte queste
e vi dimostrerò come funzionano,
esclusivamente utilizzando esempi di gente che interpreta male le cose.
Cominceremo con la prova più debole nota a tutti,
ed è l'autorità.
Nella scienza, non ci importa quante lettere avete dopo il vostro nome.
Nella scienza, vogliamo sapere quali sono le ragioni per credere qualcosa.
Come sapete se una cosa ci fa bene
o ci fa male?
Ma siamo anche poco convinti dell'autorità,
perché è così facile da inventare.
Questa persona si chiama dott.ssa. Gillian McKeith con dottorato,
o, per dare il suo titolo completo, Gillian McKeith.
(Risate)
Ancora una volta, ogni paese ha gente di questo tipo.
È la nostra esperta dietologa in TV.
Ha alle spalle cinque grosse serie televisive in prima serata,
in cui dà consigli sulla salute molto generosi ed esotici.
E si scopre, che ha un titolo di dottorato in ricerca non accreditato
proveniente da qualche parte in America.
Si vanta anche di essere membro certificato
dell'Associazione Americana di Consulenti Nutrizionali,
il che suona molto elegante e promettente.
C'è un certificato e tutto.
Questo è quello del mio gatto, ora morto, Hetti. Era un gatto terribile.
Basta andare sul sito, riempire il modulo,
dare loro 60 dollari, e arriva per posta.
Questo non è l'unico motivo per cui pensiamo che questa persona sia un'idiota.
Dice anche cose come,
dovreste mangiare molte foglie verde scuro
perché contengono molta clorofilla, e contribuirà a ossigenare molto il vostro sangue.
E chiunque abbia fatto biologia a scuola ricorda
che la clorofilla e i cloroplasti
producono ossigeno solo in presenza di luce solare,
e l'interno del vostro organismo è abbastanza buio dopo aver mangiato spinaci.
Poi, abbiamo bisogno di scienza precisa, prove certe.
Quindi, "Il vino rosso può aiutare a prevenire il cancro al seno".
È un titolo in prima pagina del Daily Telegraph nel Regno Unito.
"Un bicchiere di vino rosso al giorno può aiutare a prevenire il cancro al seno".
Quindi vedete questo giornale, e scoprite
è un vero articolo di scienza.
È una descrizione dei cambiamenti in un enzima
quando fate gocciolare un estratto chimico da un grappolo rosso
su delle cellule cancerose
in un piatto su un bancone di un laboratorio.
Ed è una cosa molto utile da descrivere
su un articolo scientifico,
ma la questione del vostro rischio personale
di avere il cancro al seno se bevete vino rosso,
è una totale stronzata.
Di fatto, si scopre che il rischio di avere il cancro al seno
aumenta leggermente
al crescere della quantità di alcool che bevete.
Quello che vogliamo sono studi su persone vere.
Ed ecco un altro esempio.
Questo è di un uno dei più noti nutrizionisti britannici sul Daily Mirror,
che è il nostro secondo quotidiano più venduto.
"Uno studio australiano del 2001
ha scoperto che l'olio di oliva combinato con frutta, vegetali e legumi
offre una protezione misurabile contro le rughe".
E poi danno un consiglio:
"Mangiando olio di oliva e verdure, avrete meno rughe".
E vi dicono anche come andare a trovare l'articolo.
Allora andate a cercare l'articolo, e quello che trovate è uno studio di osservazione.
Ovviamente nessuno è stato in grado
di andare indietro al 1930,
prendere tutti i bambini nati al reparto maternità,
la metà di loro mangia molta frutta, verdura e olio di oliva,
e l'altra metà mangia da McDonald's,
e poi si controlla quante rughe vengono fuori più avanti.
Si deve fare una fotografia di come sono le persone oggi.
E quello che scoprite, ovviamente,
le persone che mangiano vegetali e olio di oliva hanno meno rughe.
Ma questo perché chi mangia frutta, verdure e olio di oliva
sono strani, non sono normali, sono come voi;
vengono a eventi come questi.
Sono snob, sono sani, fanno meno lavori all'aria aperta,
fanno meno lavori manuali,
hanno una migliore assistenza sociale, tendono a fumare di meno -
per tutta una serie di ragioni
affascinanti, interdipendenti, sociali, politiche e culturali,
tendono ad avere meno rughe.
Questo non significa che sia per le verdure o per l'olio di oliva.
(Risate)
Idealmente quello che si vuole fare è un esperimento.
E tutti pensano di avere familiarità con l'idea di esperimento.
Gli esperimenti sono molto antichi. Il primo compare nella Bibbia - Daniele 1:12.
È molto semplice - prendete un gruppo di persone, lo dividete in due,
trattate un gruppo in un modo, trattate l'altro gruppo in un altro modo,
e poco dopo, li controllate
e vedete cos'è successo a ogni gruppo.
Vi racconterò di un esperimento,
che è probabilmente uno degli esperimenti meglio illustrati
dai notiziari del Regno Unito nell'ultimo decennio.
Ed è l'esperimento sulle pillole di olio di pesce.
E l'affermazione era che l'olio di pesce migliora i risultati scolastici e il comportamento
nella maggior parte dei bambini.
E dicevano, "Abbiamo fatto questo esperimento.
Tutti gli esperimenti precedenti erano positivi, e sappiamo che lo sarà anche questo".
Questo dovrebbe sempre essere un campanello d'allarme.
Perché se conoscete già la risposta all'esperimento, non dovreste farlo.
O l'avete già manipolato,
o avete dati a sufficienza per cui non è più necessario randomizzare nessuno.
Ecco cosa facevano nel loro esperimento.
Hanno preso 3000 bambini,
gli hanno dato tutte queste pillole a base di olio di pesce,
sei al giorno,
e un anno dopo, hanno misurato i loro risultati scolastici agli esami
confrontandoli con gli esami scolastici
con la loro previsione di risultato su questi esami
se non avessero preso le pillole.
Riuscite a identificare un difetto in questo progetto?
E i professori di metodologia clinica
non sono autorizzati a rispondere alla domanda.
Non c'è controllo; non c'è un gruppo di controllo.
Ma sembra una cosa molto tecnica.
È un termine tecnico.
I ragazzi prendono le pillole, e i loro risultati migliorano.
Cos'altro potrebbe essere se non sono le pillole?
Sono cresciuti. Maturiamo tutti con il tempo.
E naturalmente, c'è anche l'effetto placebo.
L'effetto placebo è una delle cose più affascinanti del mondo della medicina.
Non si tratta solo di prendere una pillola, e i risultati e il dolore migliorano.
Si tratta delle nostre convinzioni e delle nostre aspettative.
Si tratta del significato culturale del trattamento.
Ed è stato dimostrato in tutta una serie di studi affascinanti
confrontando un tipo di placebo con un altro.
Sappiamo quindi, per esempio, che due pastiglie di zucchero al giorno
sono un trattamento più efficace per sbarazzarsi delle ulcere gastriche
di una pastiglia di zucchero.
Due pastiglie di zucchero al giorno battono una pastiglia di zucchero al giorno.
Ed è una scoperta ridicola e stravagante, ma è vero.
Sappiamo da tre diversi studi su tre diversi tipi di dolore
che un'iniezione di acqua salata è un trattamento più efficace contro il dolore
di una pillola di zucchero, prendere una finta pillola che non contiene nessun medicinale -
non perché l'iniezione o le pillole facciano fisicamente nulla al corpo,
ma perché un'iniezione sembra un intervento molto più drastico.
Sappiamo quindi che le nostre convinzioni e aspettative
possono essere manipolate,
ed è il motivo per cui facciamo esperimenti
in cui controlliamo l'effetto placebo -
dove la metà delle persone ricevono un vero trattamento
e l'altra metà ricevono un placebo.
Ma non è abbastanza.
Quello che vi ho mostrato sono esempi di metodi semplici e immediati
in cui i giornalisti e gli spacciatori di integratori alimentari
e naturopati
possono distorcere le prove per i propri scopi.
Quello che trovo veramente affascinante
è che l'industria farmaceutica
utilizza esattamente lo stesso tipo di trucchi e strumenti,
ma in una versione leggermente più sofisticata,
allo scopo di distorcere le evidenze che danno a dottori e pazienti,
e che utilizziamo per prendere decisioni di vitale importanza.
In primo luogo, test contro il placebo:
tutti pensano che sappiano che un test debba essere
un confronto della nuova medicina contro il placebo.
Ma di fatto in molte situazioni non è così.
Perchè spesso esiste già un buon trattamento disponibile,
quindi non si vuole far sapere che nuovo trattamento alternativo
è meglio di niente.
Vogliamo sapere che è migliore del migliore del miglior trattamento attualmente disponibile.
E ancora, ripetutamente, si vedono persone che fanno ripetutamente test
rispetto al placebo.
E si riescono a ottenere licenze per la commercializzazione di medicinali
con i soli dati che mostrano che è meglio di niente,
il ché è inutile per un medico come me che cerca di prendere decisioni.
Ma non è l'unico modo di manipolare i dati.
I dati si possono manipolare anche
facendo il giochino di confrontare il nuovo medicinale
con robaccia.
Si può somministrare il medicinale concorrente in dosi molto basse,
cosicché le persone non siano trattate adeguatamente.
Si può somministrare il medicinale concorrente in dosi troppo alte,
per provocare alla gente effetti collateriali.
Ed è proprio quello che è successo
con i medicinali antipsicotici per la schizofrenia.
20 anni fa, è stata lanciata una nuova generazione di medicinali antipsicotici
e la promessa era che avrebbero avuto meno effetti collaterali.
Quindi si è cominciata la sperimentazione su questi nuovi medicinali
rispetto a quelli vecchi,
ma hanno somministrato i vecchi medicinali in dosi altissime -
20 milligrammi al giorno di aloperidolo.
E la conclusione è scontata,
se dai un medicinale a quelle dose così alte,
avrà maggiori effetti collaterali e il nuovo medicinale sembrerà migliore.
10 anni fa, la storia si ripete, è interessante notare,
quando è scaduto il brevetto del risperidone,
il primo della nuova generazione di medicinali antipsicotici, tutti potevano fare copie.
Tutti volevano mostrare che il loro medicinale era meglio del risperidone,
quindi si vedono tutta una serie di sperimentazioni che confrontano i nuovi medicinali antipsicotici
rispetto al risperidone a 8 milligrammi al giorno.
Ancora una volta, non una dose da pazzi, non una dose illegale,
ma molto più alta del normale.
Quindi per forza i nuovi medicinali sembrano migliori.
E non stupisce che complessivamente,
le sperimentazioni finanziate dall'industria
danno risultati positivi quattro volte in più
rispetto alle sperimentazioni sostenute in maniera indipendente.
Ma - ed è un grosso ma -
(Risate)
salta fuori,
osservando i metodi utilizzati per le sperimentazioni finanziate dall'industria,
che di fatto sono migliori
delle sperimentazioni indipendenti.
Eppure, riescono sempre ad ottenere il risultato che volevano.
Allora come funziona?
[E che cavolo?] Come si spiega questo strano fenomeno?
Si scopre che quello che succede
è che i dati negativi si perdono per strada;
vengono nascosti a dottori e pazienti.
Ed è l'aspetto più importante di tutta la storia.
È in cima alla piramide delle prove.
Bisognerebbe avere tutti i dati di un particolare trattamento
per capire se è realmente efficace.
E ci sono due modi diverse di identificare
se dei dati sono stati persi per strada.
Si può usare la statistica, o si può usare la storia.
Personalmente preferisco le statistiche, quindi è quello che farò per primo.
Questo si chiama "funnel plot".
Il funnel plot è un sistema molto intelligente di identificare
se piccoli esperimenti negativi sono scomparsi, persi per strada.
Questo è un grafico di tutte le sperimentazioni
che sono state fatte di un trattamento particolare.
E spostandovi verso la parte alta del grafico,
vedete che ogni puntino è un esperimento.
E salendo, questi sono gli esperimenti più grossi, quindi contengono meno errori.
Quindi è meno probabile che ci siano dei falsi positivi casuali, falsi negativi casuali.
Si raggruppano tutti insieme.
I grossi esperimenti sono più vicini alla realtà.
Poi scendendo verso il basso,
quello che si vede sono, da questa parte, i fittizzi falsi negativi,
e da questa parte, i fittizzi falsi positivi.
Se la pubblicazione è pregiudicata,
se i piccoli esperimenti negativi si perdono per strada,
si possono vedere su uno di questi grafici.
Vedete qui che i piccoli esperimenti negativi
che dovrebbero essere in basso a sinistra sono scomparsi.
Questo è un grafico che dimostra la presenza di parzialità nella pubblicazione
negli studi sulla parzialità delle pubblicazioni.
E credo che sia lo scherzo contagioso più divertente
che mai sentirete.
Questo è come potete provarlo statisticamente,
ma le storie?
Sono atroci, lo sono veramente.
Questo è un medicinale chiamato reboxetina.
È un medicinale che io stesso ho prescritto a pazienti.
E sono un medico cervellone.
Mi auguro di cercare di andare per la mia strada per cercare di leggere e capire tutta la letteratura.
Avevo letto le sperimentazioni su questo. Erano tutte positive. Erano state condotte bene.
Non ho trovato difetti.
Sfortunatamente, si è scoperto,
che molte di queste sperimentazioni sono state occultate.
In effetti, 76 per cento
di tutte le sperimentazioni fatte su questo medicinale
sono state occultate a medici e pazienti.
Se ci pensate,
se lanciassi una moneta un centinaio di volte,
e se mi fosse permesso trattenere
il risultato la metà delle volte,
allora potrei convincervi
che ho una moneta con due teste.
Rimuovendo la metà dei dati,
non possiamo mai sapere quale sia il vero effetto di questa medicina.
E non è una storia isolata.
Circa la metà dei dati degli esperimenti sugli antidepressivi sono stati nascosti,
ma si va molto oltre.
Il Nordic Cochrane Group stava cercando di mettere le mani sui dati
per metterli insieme.
I Cochrane Goups sono una collaborazione internazionale senza fini di lucro
che produce relazioni sistematiche di tutti i dati che siano mai stati mostrati.
E hanno bisogno di avere accesso a tutti i dati di sperimentazione.
Ma le aziende nascondono loro i dati,
e così ha fatto l'Agenzia europea per i medicinali
per tre anni.
È un problema a cui manca ancora una soluzione.
Per mostrare quanto sia importante il fenomeno, questo è un medicinale chiamato Tamiflu,
su cui i governi del mondo
hanno speso miliardi di dollari.
E spendono quei soldi sulla base della promessa
che sia un medicinale che riduce il tasso
di complicazioni legate all'influenza.
Abbiamo già i dati
che mostrano che riduce la durata dell'influenza di qualche ora.
Ma non mi importa veramente. Ai governi non interessa.
Se avete l'influenza mi dispiace, lo so che è terribile,
ma non spenderemo miliardi di dollari
cercando di ridurre la durata dei sintomi della vostra influenza
di mezza giornata.
Prescriviamo questi medicinali, li accumuliamo per le emergenze
sulla base dell'interpretazione che ridurranno il numero delle complicazioni,
che significa pneumonia e che significa morte.
Il Cochrane Group delle malattie infettive, che ha sede in Italia,
sta cercando di ottenere
alle aziende farmaceutiche i dati completi in forma utilizzabile
così che possano prendere decisioni definitive
sull'efficacia di un medicinale,
e non sono stati in grado di ottenere quell'informazione.
È indubbiamente
il problema etico singolo più grande
a cui deve far fronte la medicina di oggi.
Non possiamo prendere decisioni
in assenza di tutte le informazioni.
Quindi è un pò difficile da lì
arrivare a una qualche conclusione positiva.
Ma posso dire questo:
Credo che la luce del sole
sia il miglior disinfettante.
Tutte queste cose stanno accadendo in piena vista,
e sono tutte protette
da un campo di forza di tediosità.
E credo, con tutti problemi della scienza,
una delle migliori cose che possiamo fare
è alzare il coperchio,
tastare il meccanismo e sbirciare.
Grazie molte.
(Applausi)