אני רופא, אבל איך שהוא גלשתי למחקר,
ועכשיו אני אפידמיולוג.
ואף אחד לא יודע מה זה אפידמיולוגיה.
אפידמיולוגיה היא המדע של איך יודעים בעולם האמיתי
אם משהו טוב או רע עבורכם.
והכי קל להבין אותו
בתור המדע של הכותרות המוזרות בעיתון.
והנה רק כמה דוגמאות.
אלה כולן מהדיילי מייל. לכל מדינה יש עיתון כזה.
יש להם פרוייקט מוזר ומתמשך
בו הם מחלקים את כל החפצים בעולם
לכאלה שגורמים סרטן או מונעים אותו.
אז הנה כמה מהדברים שלטענתם גורמים לסרטן:
גירושין, Wi-Fi, קוסמטיקה וקפה.
ואלה לטענתם מונעים סרטן:
פלפל אדום, ליקריץ, קפה והקשה של הלחם.
אז כבר אפשר לראות כמה סתירות.
קפה גם גורם וגם מונע סרטן.
וכשתקראו תראו שאולי
יש לכך מין רקע פוליטי.
כי לנשים, עבודות בית מונעות סרטן,
אבל לגברים, קניות יכולות לגרום לאימפוטנציה.
אז אנחנו יודעים שצריך להתחיל
להתיר את המדע שמאחורי זה.
ומה שאני מקווה להראות
הוא שהתרה של טענות בעיתיות
התרה של הראיות העומדות מאחורי הטענות הבעיתיות,
היא לא פעילות קנטרנית,
אלא בעלת ערך חברתי שימושי,
אבל גם בעלת ערך רב
ככלי מסביר.
כי מדע אמיתי עוסק
בהערכה ביקורתית של ההוכחות לטענתו של אדם אחר.
זה מה שקורה בכתבי עת אקדמיים.
זה מה שקורה בכנסים אקדמיים.
זמן השאלות אחרי שמישהו מציג נתונים,
דומה למרחץ דמים.
ולאף אחד לא אכפת. אנחנו מברכים על זה.
זה כמו פעילות סאדו-מאזו אינטלקטואלית מתוך בחירה.
אז מה שאני אראה לכם
זה את כל הדברים העיקריים,
כל המאפיינים המרכזיים של התחום שלי -
רפואה מבוססת ראיות.
ואני אעבור איתכם עליהם
ואדגים לכם איך הם פועלים,
בעזרת דוגמאות בהן אנשים טועים.
אז נתחיל עם ההוכחה החלשה ביותר,
וזאת הסמכות.
במדע לא אכפת לנו כמה תארים יש לכם.
במדע אנחנו רוצים לדעת למה אתם מאמינים במשהו.
איך אתם יודעים שמשהו טוב עבורנו
או רע עבורנו?
אבל אנחנו לא מתרשמים מסמכות,
כי כ"כ קל לזייף אותה.
הנה מישהי שנקראת ד"ר ג'יליאן מק'קית Ph.D (דוקטורט)
או בתוארה הרפואי המלא: גי'ליאן מק'קית.
(צחוק)
בכל מדינה יש מישהו כמוה.
היא גורו הדיאטות אצלנו בטלוויזיה.
יש לה חמש סדרות בפריים-טיים בטלוויזיה,
בהן היא נותנת עצות רפואיות אקזוטיות ושופעות.
מתברר שאת תואר ה Ph.D היא קיבלה מקורס בהתכתבות
שעשתה במכללה ללא הכרה פורמלית בארה"ב.
היא גם מתפארת בכך שהיא חברה רשומה
באיגוד האמריקאי של יועצים תזונתיים,
שנשמע מרגש וזוהר.
מקבלים תעודה והכל.
התעודה הזו שייכת לחתולה שלי הטי, ז"ל. היא היתה חתולה נוראית.
רק צריך להיכנס לאתר, למלא טופס,
לשלם 60$, והיא מגיעה בדואר.
עכשיו, זו לא הסיבה היחידה שבגללה אני חושב שהיא אידיוטית.
היא גם אומרת דברים כמו
אתם צריכים לאכול הרבה עלים ירוקים כהים,
כי יש בהם הרבה כלורופיל שיחמצן את הדם שלכם.
וכל מי שלמד קצת ביולוגיה בבי"ס זוכר
שכלורופיל וכלורופלסטים
יכולים לייצר חמצן רק באור,
ודי חשוך במעיים שלכם אחרי שאכלתם תרד.
הלאה. אנחנו זקוקים למדע טוב, הוכחות טובות.
אז "יין אדום יכול לסייע במניעת סרטן השד."
זוהי כותרת מהדיילי טלגרף הבריטי,
"כוס יין אדום ביום יכולה לסייע במניעת סרטן השד."
אז אתם מחפשים את המאמר ומה שמוצאים
זה שזה מדע רציני.
זה תיאור של השינויים באנזים אחד
שמתרחשים כששמים כימיקל שמוצה מקליפת עינב אדום
על תאים סרטניים
בצלחת, על שולחן עבודה, במעבדה כלשהי.
וזה תיאור מאוד שימושי
בכתב עת מדעי,
אבל זה לא אומר לכם כלום
על הסיכון האישי שלכם ללקות בסרטן השד
אם תשתו יין אדום.
למעשה, מתברר שהסיכון לסרטן השד
עולה מעט
עם כל מנת אלכוהול שתשתו.
אז אנחנו מחפשים מחקרים בבני אדם אמיתיים.
הנה עוד דוגמא.
היא מגיעה מהתזונאית המובילה של בריטניה בדיילי מירור,
העיתון השני בגודלו.
"מחקר אוסטרלי ב2001
מצא ששמן זית בשילוב עם פירות וירקות
מגן נגד קמטים בעור."
והם מציעים:
אם תאכלו שמן זית וירקות, יהיו לכם פחות קמטים."
ויאמר לזכותם שהם מפנים אתכם למאמר.
אז אתם מוצאים את המאמר ומגלים שזה מחקר תצפיתי.
ברור שאף אחד לא
חזר בזמן ל 1930,
אסף את כל מי שנולד בבית היולדות,
נתן לחצי לאכול הרבה ירקות, פירות ושמן זית,
ולחצי השני נתן לאכול מקדונלדס,
ואז ראה כמה קמטים היו להם אח"כ.
חייבים לצלם תמונת מצב של האנשים היום.
ומה שמוצאים, כמובן,
זה שיש פחות קמטים למי שאוכל ירקות ושמן זית.
אבל זה משום שמי שאוכל ירקות, פירות ושמן זית,
הוא פריק, לא נורמלי, הם כמוכם,
הם באים לארועים כאלה.
הם עשירים, אופנתיים, עובדים פחות בחוץ,
עובדים פחות בעבודות פיזיות,
יש להם תמיכה חברתית טובה יותר, הם מעשנים פחות -
אז ממגוון עשיר של סיבות מרתקות, חברתיות,
פוליטיות, תרבותיות, הקשורות זו לזו,
יש להם פחות סיכוי לקמטים בעור.
זה לא אומר שזה בגלל הירקות או שמן הזית.
(צחוק)
אז אידיאלית, היינו רוצים לערוך ניסוי.
וכולם חושבים שהם מכירים היטב את הניסוי.
ניסויים הם מאוד ותיקים. הניסוי הראשון היה בתנ"ך, דניאל א', י"ב.
פשוט מאוד - קחו חבורה של אנשים, חלקו אותם לשניים,
תתייחסו לכל קבוצה אחרת,
תעקבו אחריהם
ותראו מה קורה לכל קבוצה.
אז אני אספר לכם על ניסוי אחד,
אולי הניסוי הכי מפורסם
בתקשורת בבריטניה בעשור האחרון.
וזה הניסוי של כמוסות שמן דגים.
שטען ששמן דגים משפר ביצועים בביה"ס והתנהגות
בילדים רגילים.
והם אמרו "ערכנו ניסוי.
כל הניסויים הקודמים הצליחו, ואנחנו יודעים שגם זה יצליח."
זה צריך להפעיל פעמון אזהרה.
כי אם אתה כבר יודע מה תהיה תוצאת הניסוי, אתה לא צריך לערוך אותו.
או שתחמנת בתכנון המחקר,
או שיש לך מספיק מידע ואתה לא צריך להקצות יותר אנשים.
אז זה מה שהם עמדו לעשות בניסוי שלהם.
הם לקחו 3,000 ילדים,
התכוונו לתת להם כמוסות שמן דגים ענקיות,
6 כמוסות ביום,
ושנה לאחר מכן רצו למדוד את ההצלחה שלהם במבחן
ולהשוות את הציון שלהם
לעומת מה שהם ניבאו שהציון יהיה
אילולא לקחו את הכמוסות.
מישהו רואה כאן איזו שהיא בעיה?
לפרופסורים לשיטות מחקר קליניות
אסור לענות.
אז אין כאן קבוצת ביקורת.
וזה נשמע מאוד טכני,
זה מושג טכני.
הילדים קיבלו כמוסות והביצועים שלהם השתפרו.
מה עוד יכול לגרום לכך פרט לכמוסות?
הם התבגרו. כולנו מתפתחים כל הזמן.
וכמובן, יש גם אפקט פלצבו.
אפקט הפלצבו הוא אחד הדברים המרתקים ברפואה.
זה לא רק שכדור יכול לשפר ביצועים ולהפחית כאב.
זה קשור לאמונות שלנו ולציפיות שלנו.
זה קשור למשמעות התרבותית שיש לטיפול.
וזה הודגם במגוון מחקרים מרתקים
המשווים בין סוגי פלצבו שונים.
אז אנחנו יודעים, למשל, ששני כדורי סוכר ביום
אפקטיביים יותר לחיסול אולקוס
מאשר כדור סוכר אחד.
שני כדורי סוכר ביום עדיפים על כדור אחד.
וזה ממצא מגוחך, אבל נכון.
מ3 מחקרים על 3 סוגי כאב עולה
שהזרקת מי מלח מפחיתה כאב
יותר מאשר כדור סוכר, כדור סרק ללא תרופה,
לא משום שהזריקה או הכדור עושים משהו פיזי לגוף,
אלא משום שהזריקה נתפסת כטיפול יותר דרמטי.
אז אנחנו יודעים שהאמונות והציפיות שלנו
ניתנות למניפולציה,
ולכן אנחנו עורכים ניסויים
בהם משווים את הטיפול לפלצבו,
בהם חצי מקבלים את הטיפול האמיתי
וחצי מקבלים פלצבו.
אבל זה לא מספיק.
הראיתי לכם את הדרכים הפשוטות
דרכן יכולים עיתונאים, מוכרי תוספי מזון
ונתורופטים
לעוות את הנתונים למטרתם.
מה שמרתק בעיני
זה שתעשיית התרופות
משתמשת בדיוק באותם טריקים,
אבל בגרסאות מעט יותר מתוחכמות,
על מנת לעוות את הנתונים שהם נותנים לרופאים ולפציינטים,
בהם אנו משתמשים לקבל החלטות.
אז ראשית, ניסוי מול פלצבו:
כולם חושבים שבניסוי צריך
להשוות את התרופה החדשה לעומת פלצבו.
אבל למעשה, בהרבה מצבים זו שגיאה.
כי לעיתים קרובות יש לנו כבר טיפול טוב זמין,
אז אנחנו לא רוצים לדעת שהתרופה החדשה שלכם
טובה יותר מכלום.
אנחנו רוצים לדעת שהיא טובה יותר מהטיפול הכי טוב שיש כיום.
ועדיין, שוב ושוב, אנשים עורכים ניסוי
בהשוואה לפלצבו.
ואפשר לקבל רשיון להכניס את התרופה לשוק
רק עם מידע שמראה שהיא טובה יותר מכלום,
שזה חסר ערך לרופא כמוני שמנסה לקבל החלטה.
אבל זו לא הדרך היחידה בה אתם יכולים לעוות את הנתונים שלכם.
אתם יכולים לעוות אותם
גם בכך שתשוו את התרופה שלכם אל
זבל.
אתם יכולים לתת את התרופה המתחרה במינון נמוך מדי,
כך שאנשים לא באמת מטופלים.
או במינון גבוה מדי,
כך שאנשים יקבלו תופעות לוואי.
וזה בדיוק מה שקרה
עם תרופות אנטי-פסיכוטיות לסכיזופרניה.
לפני 20 שנה, דור חדש של תרופות אנטי-פסיכוטיות הוכנס
עם הבטחה לפחות תופעות לוואי.
אז אנשים התחילו לערוך ניסויים על התרופות האלה
בהשוואה לתרופות הישנות,
אבל הם נתנו את התרופות הישנות במינונים גבוהים באופן מגוחך,
20 מ"ג הלופרידול ליום.
וזו מסקנה ידועה,
שאם תתנו תרופה במינון גבוה כזה,
יהיו לה יותר תופעות לוואי, והתרופה החדשה שלכם תיראה טוב יותר.
לפני 10 שנים, ההיסטוריה חזרה על עצמה,
כשריספרידון, תרופה אנטי-פסיכוטית ראשונה מהדור החדש,
איבדה את זכויות היוצרים, כך שכל אחד יכול היה להכין העתקים שלה.
כולם רצו להראות שהתרופה שלהם טובה מריספרידון,
אז ראיתם מחקרים שמשווים תרופות אנטי-פסיכוטיות חדשות
אל 8 מ"ג ריספרידון ליום.
שוב, זה לא מינון מופרע או בלתי חוקי,
אבל בהחלט בקצה העליון של הנורמה.
ואז בטוח שהתרופה החדשה שלהם תיראה טוב יותר.
לכן זה כלל לא מפתיע שבסה"כ,
ניסויים הממומנים ע"י התעשייה
מציגים תוצאה חיובית פי 4 יותר
מאשר מחקרים בעלי מימון עצמאי.
אבל - ויש כאן אבל גדול -
(צחוק)
מתברר,
שכשבוחנים את השיטות בהם נערכים ניסויים הממומנים ע"י התעשיה,
הם בעצם יותר טובים
מאשר מחקרים עצמאיים.
ועדיין, הם תמיד מצליחים להשיג את התוצאה שהם רוצים.
אז איך זה עובד?
איך אפשר להסביר את התופעה המוזרה הזו?
ובכן, מתברר שמה שקורה
זה שהמידע השלילי "נעלם",
הוא מוסתר מרופאים ומפציינטים.
וזה הפן החשוב ביותר בכל הסיפור.
בפסגת פירמידת ההוכחות.
אנחנו צריכים לקבל את כל הנתונים על טיפול מסוים
כדי לדעת אם הוא באמת יעיל.
ויש שתי דרכים בהן ניתן לגלות
אם חלק מהמידע "נעלם".
סטטיסטיקה או סיפורים.
אישית, אני מעדיף סטטיסטיקה, אז אראה את זה קודם.
זה משהו שנקרא funnel plot.
וזאת דרך מאוד מתוחכמת לזהות
אם מחקרים שליליים קטנים "נעלמו".
אז הנה הגרף של כל הניסויים
שנעשו על טיפול מסויים.
וככל שעולים במעלה הגרף,
כל נקודה כאן היא ניסוי.
וככל שאתם עולים, אלה הניסויים הגדולים יותר, אז הטעות בהם קטנה יותר.
כלומר הם יתנו פחות תוצאות שגויות.
אז הם מצטברים יחד.
הניסויים הגדולים קרובים יותר לתשובה האמיתית.
וככל שתרדו למטה,
אפשר לראות בצד הזה את התוצאות השליליות השגויות,
ובצד הזה את התוצאות החיוביות השגויות.
אם יש הטיה בפרסום המחקרים,
אם מחקרים שליליים קטנים "נעלמו",
אפשר יהיה לראות את זה באחד הגרפים האלה.
אז אפשר לראות שהמחקרים השליליים הקטנים
שהיו אמורים להימצא למטה משמאל - נעלמו.
זה גרף שמדגים הטיה בפרסום מחקרים
במחקרים על הטיה בפרסום מחקרים.
ולדעתי זו הבדיחה האפידמיולוגית הכי מצחיקה
שאי פעם תשמעו.
כך אפשר להוכיח את זה סטטיסטית.
מה לגבי סיפורים?
הם אכזריים. באמת.
זו תרופה בשם רבוקסטין.
תרופה שאני בעצמי רשמתי לפציינטים.
ואני רופא חנון.
אני מקווה שאני יוצא מגדרי לנסות ולקרוא ולהבין את הספרות.
קראתי את הניסויים עליה, הם כולם היו חיוביים, כולם נערכו נכון.
לא מצאתי בעיה.
לרוע המזל, מתברר,
שניסויים רבים על התרופה הוסתרו.
למעשה, 76%
מכל המחקרים שנעשו על התרופה הזו
הוסתרו מרופאים ומפציינטים.
עכשיו, אם תחשבו על זה,
אם אני אזרוק מטבע 100 פעם,
ומותר לי להסתיר מכם
את התשובות מחצית מהפעמים,
אז אני יכול לשכנע אתכם
שיש לי מטבע עם שני צידי פלי.
אם נסיר מחצית מהנתונים,
לעולם לא נוכל לדעת מה גודל האפקט האמיתי של התרופות הללו.
וזה לא מקרה בודד.
בערך מחצית מנתוני הניסויים על תרופות אנטי-דכאוניות הוסתרה,
אבל זה יותר מזה.
קבוצת קוקריין הסקנדינבית ניסתה להשיג את הנתונים האלה,
לחבר הכל יחד.
קבוצות קוקריין הן שת"פ בינלאומי שלא למטרות רווח
שמייצרות סקירות שיטתיות של כל הנתונים שהוצגו.
והם צריכים גישה לכל נתוני הניסויים.
אבל החברות מנעו מהם את המידע הזה.
וכך גם סוכנות התרופות האירופאית
במשך 3 שנים.
זו בעיה שכרגע אין לה פתרון.
וכדי להראות את היקפה, זו תרופה בשם תמיפלו,
שממשלות בכל העולם
רכשו במיליארדי דולרים.
והם הוציאו את הכסף הזה על ההבטחה
שהתרופה הזו תוריד את שכיחות
סיבוכי השפעת.
יש לנו כבר מידע
המראה שהיא מפחיתה את משך השפעת בכמה שעות.
אבל זה לא מעניין אותי או את הממשלות.
אני מצטער אם יש לכם שפעת, אני יודע שזה נורא,
אבל לא נוציא מיליארדי דולרים
כדי להפחית את משך הסימפטומים שלכם
בחצי יום.
אנחנו נותנים מרשמים לתרופות האלה, אוגרים אותן למקרי חירום
מתוך הנחה שהן יפחיתו את מספר הסיבוכים,
כלומר דלקת ריאות, כלומר מוות.
קבוצת קוקריין למחלות זיהומיות הנמצאת באיטליה,
מנסה להשיג
את המידע המלא בפורמט שימושי מחברות התרופות
כך שהם יוכלו לקבל החלטה שלמה
לגבי האפקטיביות שלה,
והם לא מצליחים להשיג את המידע הזה.
זוהי ללא ספק
הבעיה האתית החמורה ביותר
ברפואה היום.
אנחנו לא יכולים לקבל החלטות
ללא המידע המלא.
אז קשה להוציא מכאן
איזו שהיא מסקנה חיובית.
אבל אני יכול לומר כך:
אני חושב שהשמש
היא המחטא הטוב ביותר.
כל הדברים האלה מתרחשים לעיני כל,
והם מוגנים
בשדה כוח טרחני.
ועם כל הבעיות במדע,
אחד הדברים הכי טובים שניתן לעשות
זה להרים את המכסה,
ולהציץ פנימה.
תודה רבה.
(מחיאות כפיים)