Eu son médico, pero inclineime pola investigación
e agora son epidemiólogo.
E ninguén sabe de certo que é a epidemioloxía.
A epidemioloxía é a ciencia que estuda como saber no mundo real
se algo é bo ou malo para nós.
Enténdese mellor a través dun exemplo:
é a ciencia deses titulares tolos, absurdos, dos xornais.
Imos ver algúns exemplos.
Este é do Daily Mail. Todos os países teñen un xornal coma este.
Ten o estraño proxecto filosófico
de dividir os obxectos inanimados do mundo
nos que causan cancro e nos que o preveñen.
Segundo eles, causan cancro:
o divorcio, a rede sen fíos, os artigos de aseo e o café.
E preveñen o cancro:
a codia, o pemento vermello, a regalicia e o café.
Como podedes ver, hai contradicións.
O café causa cancro e á vez preveno.
E cando comezades a ler vedes
que quizais haxa algún tipo de interese político por tras.
Para as mulleres, o traballo doméstico causa cancro de mama
pero para os homes, comprar pode facelos impotentes.
Así que hai que comezar
descifrando a ciencia que hai aí detrás.
E espero demostrar
que examinar afirmacións tan arriscadas,
examinar a evidencia que subxace a elas
non é rosmar con mala intención;
socialmente é útil,
pero ademais é unha ferramenta explicativa
extremadamente valiosa.
Porque a ciencia verdadeira consiste
na avaliación crítica das probas que avalan unha postura.
Así se fai nas publicacións académicas.
E nas reunións académicas.
As preguntas que seguen unha presentación de datos
adoitan ser un baño de sangue.
E a ninguén lle importa. Gústanos.
É como unha actividade intelectual sadomasoquista consensuada.
Así que vou amosarvos
as partes principais,
as características principais da miña disciplina:
a medicina baseada en evidencias.
Explicaréivolas
e demostrareivos como funcionan
usando exclusivamente exemplos de xente que o fai mal.
Así que comezaremos coa forma máis débil de evidencia coñecida polo home:
a autoridade.
Na ciencia, non nos importa cantos títulos tes.
O que queremos é saber as túas razóns para crer en algo.
Como sabes que algo é bo
ou malo para nós?
Non nos impresiona a autoridade,
porque é tan fácil inventala...
Esta é a Dra. Gillian McKeith
ou, para darlle o seu título médico completo, Gillian McKeith.
(Risos)
En fin, todos os países teñen alguén así.
É a nosa gurú mediática das dietas.
Ten cinco programas de televisión en horario de máxima audiencia
nos que dá consellos moi exóticos sobre saúde.
Resulta que ten un doutoramento non oficial por correspondencia,
de algures nos Estados Unidos.
Tamén se gaba de ser membro certificado
da Asociación Americana de Consultores Nutricionais,
que soa moi glamuroso e fascinante.
Danche un certificado e todo.
Este é de Hetti, a miña defunta gata. Unha gata horrible.
Vas á web, enches o impreso,
dáslles 60 dólares e chégache por correo.
Pero esta non é a única razón para pensar que é idiota.
Tamén vai e di cousas como
que deberiamos comer moita verdura verde escura
porque ten moita clorofila e iso osixena o sangue.
Calquera que estudara bioloxía na escola lembra
que a clorofila e os cloroplastos
só producen osíxeno á luz do día
e os intestinos están bastante escuros para as espinacas.
Seguimos. Precisamos ciencia e evidencia axeitadas.
"O viño tinto axuda a previr o cancro de mama."
Este é un titulardo Daily Telegraph do Reino Unido.
"Un vaso de viño tinto ao día axuda a previr o cancro de mama."
Pero collemos o xornal e descubrimos
que é un verdadeiro artigo científico.
É a descrición dos cambios nun enzima
ao colocar unha gota dun produto químico extraído da tona da uva tinta
en células cancerosas
nunha mesa de laboratorio en algures.
E esa é unha cousa moi útil para describir
nunha publicación científica,
pero en canto ao risco persoal
de ter cancro de mama se bebemos viño tinto,
non di nada.
En realidade, resulta que o risco de cancro de mama
aumenta un pouco
canto máis alcol bebemos.
Queremos estudos feitos en xente real.
Aquí hai outro exemplo
do destacado nutricionista británico do Daily Mirror,
o noso segundo xornal máis vendido:
"Un estudo australiano do 2001 atopou
que o aceite de oliva combinado con froitas, vexetais e legumes
protexe contra as engurras da pel."
E despois dános un consello:
"Se tomamos aceite de oliva e vexetais teremos menos engurras."
E dinos como atopar a publicación.
Así que buscas o artigo e o que atopas é un estudo observacional.
Obviamente, ninguén puido ir a 1930,
coller os bebés dunha maternidade,
facer que a metade comese moita froita, verduras e aceite de oliva
e a que outra metade comese McDonald's
e despois analizar as súas engurras.
Hai que facer unha mostraxe de como son as persoas agora.
E o que atopas, claro,
é que a xente que come verduras e aceite de oliva ten menos engurras.
Pero iso é porque a xente que come froita e aceite de oliva
é rara, non é normal, é coma vós;
veñen a eventos coma este.
Son elegantes, son ricos, traballan menos ao aire libre,
fan menos traballos manuais,
teñen máis apoio social, fuman menos...
así que por unha chea de fascinantes razóns,
sociais, políticas e culturais entrelazadas,
é menos probable que teñan engurras na pel.
Iso non significa que sexa polos vexetais e o aceite de oliva.
(Risos)
Entón, o ideal sería facer un ensaio.
Todo o mundo cre que sabe que é un ensaio.
Os ensaios son moi antigos. O primeiro está na Biblia, Daniel 1:12.
É moi fácil, cóllese un grupo de xente, divídese en dous,
trátase un grupo dun xeito, e o outro, doutro,
e despois, fáiselles un seguimento
para ver que ocorre con cada un.
Así que vou falarvos dun ensaio
que foi probablemente o máis popular
nos medios británicos na pasada década.
É o ensaio das pílulas de aceite de peixe.
Dicíase que melloraban o rendemento escolar
e o comportamento na maioría dos nenos.
Dixeron: "Fixemos un ensaio.
Os anteriores foron positivos e sabemos que este tamén."
Iso sempre debería facer soar unha alarma.
Porque se xa se sabe a resposta do ensaio non se debería facer.
Ou está manipulado o deseño
ou xa hai datos dabondo, así que non é preciso probalo en máis persoas.
Isto é o que ían facer no seu ensaio.
Ían coller 3 000 nenos,
ían darlles unhas enormes pílulas de aceite de peixe,
seis ao día,
e un ano máis tarde, ían medir o rendemento escolar en exames
e comparar ese rendemento
co que eles calculaban que terían
se non tomaran as pílulas.
Pode ver alguén o punto fraco no deseño?
Se sodes profesores de metodoloxía de ensaios clínicos
non respondades esta cuestión.
Non hai control; non hai ningún grupo de control.
Pero isto soa moi técnico.
É un termo técnico.
Os rapaces tomaron as pílulas e o seu rendemento mellorou.
Que outra cousa podería ser senón as pílulas?
Medraron. Todos evolucionamos co tempo.
Por suposto, tamén está o efecto placebo,
que é unha das cousas máis fascinantes en medicina.
E non se trata só de tomar unha pílula e que mellore o rendemento e a dor.
Trátase das nosas crenzas e expectativas.
Do significado cultural dun tratamento.
E isto demostrouse nunha chea de estudos fascinantes
que comparaban un tipo de placebo con outro.
Sabemos, por exemplo, que 2 pílulas de azucre ao día
son máis efectivas para as úlceras gástricas
que unha soa pílula de azucre.
2 pílulas ao día son mellores que unha.
Ese é un achado estraño e ridículo, pero verdadeiro.
Sabemos por 3 estudos diferentes sobre 3 tipos de dor
que unha inxección de auga salgada é máis efectivo para a dor
que tomar unha pílula de azucre, unha pílula que non contén nada,
non porque unha nin outra fagan algo fisicamente no corpo,
senón porque a inxección parece unha intervención máis drástica.
Sabemos que as nosas crenzas e expectativas
poden ser manipuladas,
por iso facemos ensaios
onde comparamos un control cun un placebo:
a metade da xente recibe o tratamento real
e a outra metade, o placebo.
Pero non abonda.
O que vos amosei son exemplos das formas sinxelas e directas
en que xornalistas e vendedores de suplementos dietéticos
e naturópatas
terxiversan as probas a favor dos seus propios intereses.
O que é realmente fascinante
é que a industria farmacéutica
usa exactamente os mesmos trucos e instrumentos
pero con versións lixeiramente máis sofisticadas
para terxiversar as probas que lles dan a médicos e pacientes
e que usamos para tomar decisións vitais.
En primeiro lugar, o ensaio con placebos:
todo o mundo pensa que un ensaio debería ser
unha comparación entre un novo fármaco e un placebo.
Pero, realmente, moitas veces non é así
porque a miúdo xa existe un bo tratamento
así que non queremos saber se o novo tratamento alternativo
é mellor que nada.
Queremos saber se supera o mellor dos tratamentos que xa temos.
E aínda así, de xeito repetido vemos xente
que fai ensaios contra o placebo.
E pódese obter licenza para sacar un fármaco ao mercado
só cuns datos que digan que é mellor que nada,
algo inútil para un médico coma min que intenta tomar unha decisión.
Pero non é a única forma de manipular os datos.
Tamén pode facerse comparando o novo fármaco
con algo inútil.
Pódese dar o fármaco competidor en dose moi baixa
para que a xente non teña o tratamento adecuado.
Ou nunha dose moi alta
para que produza efectos secundarios.
Isto foi talmente o que ocorreu
cos antipsicóticos para a esquizofrenia.
Hai 20 anos, apareceu unha nova xeración de antipsicóticos
coa promesa de que terían menos efectos secundarios.
Así que se comezaron a facer ensaios con eles
comparándoos cos vellos
pero dábanse doses ridiculamente altas dos vellos fármacos
-20 mg ao día de haloperidol.
E é unha conclusión evidente
que se se dá un fármaco nunha dose tan alta
terá máis efectos secundarios e o novo parecerá mellor.
Hai 10 anos, repetiuse a historia
cando a risperidona, o primeiro antipsicótico da nova xeración,
xa non tiña dereitos de autor, e podía reproducirse libremente.
Todos querían probar que o seu fármaco era mellor ca ela
así que houbo moitos ensaios que comparaban os novos antipsicóticos
con 8 mg por día de risperidona.
Outra vez, non é unha dose absurda, non é ilegal,
pero está moi cerca de superar o normal.
Así, seguro que o novo fármaco parecerá mellor.
Polo tanto, non sorprende que, en xeral,
os ensaios financiados pola industria
teñan 4 veces máis probabilidades de dar un resultado positivo
que os independentes.
Pero -e este é un pero moi grande-
(Risos)
resulta que
cando observas os métodos usados en ensaios financiados pola industria
ves que son realmente mellores
que os independentes.
E, aínda así, sempre conseguen os resultados que queren.
Entón..., como pode ser?
(Risos)
Como podemos explicar este estraño fenómeno?
Ben, pois o que ocorre
é que os datos negativos pérdense en combate;
non se revelan a médicos e pacientes.
Este é o aspecto máis importante da historia.
Está no cume da pirámide de probas.
Precisamos ter todos os datos dun tratamento en concreto
para saber se é efectivo ou non.
E hai dous modos de ver
se algúns datos se perderon en combate.
Pódense usar estatísticas ou historias.
Eu prefiro as estatísticas, así que empezarei por elas.
Isto é unha gráfica de funil.
É unha moi boa forma de identificar
se pequenos ensaios negativos desapareceron en combate.
Esta é unha gráfica de todas as probas
que se fixeron dun tratamento concreto.
Ao observar a parte superior da gráfica
vese que cada punto é un ensaio.
E ao subir, estes son os ensaios máis grandes, con menos erros.
É menos probable que dean falsos positivos ou falsos negativos.
Así que todos se agrupan.
Os grandes ensaios están máis cerca da resposta real.
Cando imos cara ao fondo,
o que vemos é, neste lado, os falsos negativos espurios
e, neste lado, os falsos positivos espurios.
Se hai un nesgo na publicación
se os pequenos ensaios negativos desapareceron,
pódese ver nunha destas gráficas.
Aquí pódese ver que os pequenos ensaios negativos
que deberían estar abaixo á esquerda desapareceron.
Esta gráfica demostra a presenza de nesgos na publicación
en estudos sobre nesgos nas publicacións.
E penso que esta é a broma epidemiolóxica
máis graciosa que escoitastes.
Así é como se proba estatisticamente, pero
que pasa coas historias?
Ben, son odiosas, abofé que si.
Hai un fármaco chamado reboxetina.
É un medicamento que eu mesmo lles prescribín a pacientes.
E son un médico moi aplicado.
Fago o posible por intentar ler e entender a bibliografía.
Lin os ensaios sobre este fármaco. Todos positivos. Todos ben dirixidos.
Non atopei puntos febles.
Por desgraza, resultou
que moitos deses ensaios,
en realidade, o 76 %
dos que se fixeron con este fármaco
ocultáronselles a médicos e pacientes.
Se o pensades,
se eu tiro unha moeda ao ar cen veces,
e se me permite ocultar
o resultado a metade das veces,
podería convencervos
de que teño unha moeda de dúas caras.
Se eliminamos a metade dos datos,
nunca poderemos saber os verdadeiros efectos dese fármaco.
E isto non é unha historia illada.
Case a metade da información de ensaios con antidepresivos está oculta
pero isto vai máis alá.
O Nordic Cochrane Group intentou acceder a esa información
para agrupala.
Os Cochrane Groups son unha alianza internacional sen fin de lucro
que fai revisións sistemáticas de todos os datos que aparecen.
E precisan ter acceso a todos os datos dos ensaios.
Pero as compañías ocúltanlles esta información,
tal como fixo tamén a Axencia Europea de Medicamentos
durante 3 anos.
Este é un problema actualmente sen solución.
E para amosarvos o seu tamaño, velaquí un fármaco chamado Tamiflu,
en que os gobernos do mundo
gastaron miles e miles de millóns de dólares.
E gastáronos coa promesa
de que era un fármaco que reduciría a taxa
de complicacións da gripe.
Xa temos os datos
que din que reduce a duración da gripe nunhas horas.
Pero a min éme igual. E aos gobernos tamén.
Sinto que teñades a gripe, sei que é horrible,
pero non imos gastar miles de millóns de dólares
para intentar reducir a duración dos síntomas da túa gripe
en medio día.
Prescribimos eses fármacos, acumulámolos para emerxencias
pensando que reducirían o número de complicacións,
é dicir, pneumonía e morte.
O Cochrane Group de enfermidades infecciosas, con sede en Italia,
intentou obter
das compañías farmacéuticas todos os datos nun formato usable
para poder decidir de forma concluínte
se o fármaco é efectivo ou non
e non foron capaces de conseguir esa información.
Este é, sen dúbida,
o problema ético máis grande
con que bate a medicina hoxe en día.
Non podemos tomar decisións
ao non termos toda a información.
Así que é un pouco difícil
extraer algún tipo de conclusión positiva.
Pero eu diría isto:
creo que a luz do sol
é o mellor desinfectante.
Todas estas cousas están ocorrendo diante dos nosos ollos,
e todas están protexidas
por un campo de forza de tedio.
E penso que, con todos os problemas da ciencia,
unha das mellores cousas que podemos facer
é levantar a tapa,
remexer nos mecanismos e osmar.
Moitas grazas.
(Aplausos)