Bien, soy doctor, pero me incliné hacia la investigación
y ahora soy epidemiólogo.
La verdad es que nadie sabe bien qué es la epidemiología.
Es la ciencia para saber en el mundo real
si algo es bueno o malo para uno.
Se entiende mejor con un ejemplo:
es la ciencia de los titulares descabellados en los periódicos.
Veamos ejemplos.
Esto es del Daily Mail. Cada país tiene un periódico así.
Tiene un proyecto filosófico estrafalario en curso
de dividir los objetos inanimados del mundo
en los que previenen o los que provocan cáncer.
Estas son cosas que dijeron recientemente que provocan cáncer:
divorcio, wi-fi, artículos de aseo y café.
Y estas dijeron que lo previenen:
corteza, pimienta roja, regaliz y café.
Ya pueden ver que hay contradicciones.
El café provoca y previene el cáncer.
Y, a medida que continúan leyendo, pueden observar
que quizá haya alguna forma de valencia política detrás de esto.
Para las mujeres, los quehaceres previenen el cáncer de mama,
pero, para los hombres, ir de compras puede hacerlos impotentes.
Por eso debemos empezar
a desentrañar la ciencia subyacente.
Y espero mostrarles
que deshacer estas afirmaciones arriesgadas,
deshacer la evidencia que subyace a estas afirmaciones,
no es refunfuñar con mala intención;
socialmente es útil
pero también es una herramienta aclaratoria,
extremadamente valiosa.
Porque la verdadera ciencia consiste
en evaluar la evidencia de manera crítica ante la postura de otro.
Esto sucede en las publicaciones académicas.
Es lo que sucede en las conferencias académicas.
Los debates luego de un postoperatorio
son normalmente una batalla campal.
Y a nadie le molesta. La recibimos con gusto.
Es como una actividad intelectual sadomasoquista consensuada.
Así que voy a mostrarles
las partes principales,
las características principales de mi disciplina...
la medicina basada en evidencias.
Voy a guiarlos
y demostrarles cómo funcionan,
exclusivamente usando ejemplos de personas que malinterpretan las cosas.
Empecemos con la forma más débil de evidencia conocida por el hombre,
la autoridad.
En la ciencia, no nos importa cual sea tu apellido.
En la ciencia, queremos saber cuáles son las razones para creer algo.
¿Cómo sabemos si algo es bueno...
...o malo para nosotros?
La autoridad tampoco nos convence
porque es muy sencillo inventarla.
Esta es la Dra. Gillian McKeith
o, para darles su título médico completo, Gillian McKeith.
(Risas)
Y claro, cada país tiene a alguien así.
Ella es nuestra nutricionista y gurú mediática.
Tiene 5 series de TV masivas en horario pico de audiencia,
dando consejos de salud espléndidos y exóticos.
Resulta que ella tiene un doctorado no oficial por correspondencia,
de algún lugar de Estados Unidos.
También se jacta de ser miembro profesional certificado
de la American Association of Nutritional Consultants,
lo cual suena muy fascinante y glamoroso.
Te dan un certificado y todo.
Esta es Hetti, mi difunta gata; una gata espantosa.
Uno entra al sitio web, llena el formulario,
les paga 60 dólares y se lo envían por correo.
Pero, no es la única razón por la cual pensamos que esta persona es una idiota.
También sale a decir cosas tales como
que deberíamos comer muchas hojas verde oscuras,
porque contienen mucha clorofila, y eso ayuda a oxigenar la sangre.
Y cualquiera que haya estudiando biología en el colegio recuerda
que la clorofila y los cloroplastos
solo producen oxígeno a la luz del sol,
y que en sus intestinos están bastante oscuros para la espinaca.
Después, hacen falta ciencia y evidencia apropiadas.
"El vino tinto ayuda a prevenir el cáncer de mama".
Este es un titular del Daily Telegraph del Reino Unido.
"Un vaso de vino tinto por día contribuiría a la prevención del cáncer de mama".
Entonces vemos este diario y descubrimos
que es un verdadero artículo científico.
Es la descripción de los cambios en una enzima
cuando se le coloca una gota de químico extraído de la piel de una uva negra
en células cancerosas
en una bandeja en algún laboratorio.
Esto es algo muy útil para describir
en una publicación científica,
pero en cuanto al riesgo personal
de contraer cáncer de mama si tomamos vino tinto,
no nos está diciendo absolutamente nada.
Y, resulta que el riesgo de contraer cáncer de mama
aumenta ligeramente
si aumenta la cantidad de alcohol consumido.
Queremos estudios hechos en humanos reales.
Aquí hay un ejemplo
del destacado nutricionista británico del Daily Mirror,
nuestro segundo diario más vendido.
"Un estudio realizado en Australia en 2001
revela que el aceite de oliva, con frutas, vegetales y legumbres
sirve para prevenir arrugas en la piel".
Y luego nos aconseja:
"Si comemos aceite de oliva y vegetales, vamos a tener menos arrugas".
Y nos dicen dónde encontrar la publicación.
Y uno la lee y encuentra un estudio de observación.
Por supuesto, nadie ha podido
volver a 1930,
y hacer que los recién nacidos de una maternidad,
la mitad coman muchas frutas y verduras y aceite de oliva,
y que la otra mitad coma McDonald's,
para después ver cuántas arrugas hay al final.
Hay que muestrear cuántas personas hay ahora.
Y, claro, quienes comen
vegetales y aceite de oliva tienen menos arrugas en la piel
porque quienes consumen frutas, vegetales y aceite de oliva
son raros, no son normales, son como Uds;
vienen a eventos como éste.
Son elegantes, adinerados, trabajan menos al aire libre,
hacen menos labores manuales,
tienen mejor asistencia social, fuman menos...
por una cantidad de razones sociales,
culturales y políticas, fascinantes y entrelazadas,
es menos probable de que tengan arrugas en la piel.
No significa que sea por los vegetales o el aceite de oliva.
(Risas)
Idealmente, uno querría hacer es un ensayo.
Todos piensan que están muy familiarizados con la idea de ensayo.
Los ensayos son muy antiguos. El primero está en la Biblia, Daniel 1:12.
Es muy directo, se toma un grupo de gente, se los divide en 2
tratamos un grupo de una forma y al otro de otra forma
y poco después, se les hace un seguimiento
para ver qué pasó con cada grupo.
Así que voy a contarles de un ensayo,
que seguramente es el ensayo más célebre
de la prensa del Reino Unido en la última década.
Es el ensayo con píldoras de aceite de pescado.
Se decía que las píldoras mejoran el rendimiento en la escuela
y el comportamiento de la mayoría de los niños.
Dijeron: "Hemos hecho el ensayo.
Los ensayos anteriores fueron positivos y sabemos que éste también lo será".
Esto debería ser señal de alarma.
Porque si ya se sabe el resultado del ensayo, no deberíamos estar haciéndolo.
O está manipulado desde el diseño,
o hay suficiente información y ya no hay necesidad de aleatorizar personas.
Esto es lo que iban a hacer en este ensayo.
Iban a tomar a 3.000 niños,
iban a darles estas enormes píldoras,
6 al día,
y, un año después, iban a evaluar su rendimiento en exámenes escolares
y comparar este rendimiento
con la previsión del rendimiento de los mismos
de no haber tomado las píldoras.
¿Alguien puede identificar la falla en este diseño?
Ningún profesor en metodología de ensayos clínicos
tiene permitido contestar esta pregunta.
No hay control; no hay un grupo de control.
Pero esto suena muy técnico.
Es terminología técnica.
Los niños tomaron las pastillas y su rendimiento mejoró.
¿Qué otra cosa podría haber sido, si no fueron las píldoras?
Crecieron. Se desarrollaron a lo largo del tiempo.
Y, por supuesto, está también el efecto placebo.
El efecto placebo es una de las cosas más fascinantes de toda la medicina.
No sólo se trata de tomar una píldora y de que mejoren el rendimiento y dolor.
Se trata de nuestras expectativas y creencias.
Se trata del sentido cultural de un tratamiento.
Y esto ha sido demostrado en un montón de estudios fascinantes
comparando un tipo de placebo contra otro.
Entonces sabemos, por ejemplo, que 2 píldoras de azúcar por día
es un tratamiento más efectivo para eliminar úlceras gástricas
que 1 píldora de azúcar.
Dos por día son mejores que una por día.
Es un hallazgo exorbitante y ridículo, pero es cierto.
De tres estudios diferentes sabemos que para tres tipos de dolor
una inyección de agua con sal es más efectiva para el dolor
que una píldora de azúcar, que tomar una píldora placebo sin medicamento;
no porque la inyección o las píldoras hagan algo físico en el cuerpo,
sino porque una inyección parece una intervención más drástica.
Sabemos que nuestras expectativas y creencias
pueden manipularse,
razón por la que hacemos estos ensayos
donde experimentamos con un placebo;
la mitad de un grupo recibe el tratamiento real
y la otra mitad recibe el placebo.
Pero eso no es suficiente.
Lo que acabo de mostrarles son sólo ejemplos de formas sencillas y directas
que los periodistas, y los comerciantes de suplementos dietarios
y naturópatas
pueden usar para tergiversar la evidencia para su propio interés.
Encuentro realmente fascinante
que la industria farmacéutica
use los mismos trucos e instrumentos
pero en versiones un poco más sofisticadas,
para tergiversar la evidencia que le dan a los médicos y pacientes,
y que usamos para tomar decisiones de importancia vital.
En primer lugar, los ensayos con placebos:
todos piensan que saben que un ensayo debería ser
una comparación de drogas nuevas contra un placebo.
Pero, de hecho, en muchos casos eso está mal.
Porque, con frecuencia, ya tenemos disponible un muy buen tratamiento,
entonces no queremos saber si el nuevo tratamiento alternativo
es mejor que nada.
Queremos saber si es superior al mejor tratamiento disponible que ya tenemos.
Pero aún así, reiteradamente, todavía se hacen ensayos
comparando contra placebos.
Se puede obtener una licencia para sacar una droga al mercado
con solo información que demuestre que es mejor que nada
algo inútil para un médico como yo que trata de tomar una decisión.
Pero no es la única forma de manipular información.
También puede manipularse
haciendo que contra lo que comparamos la nueva droga
sea basura.
Dando la droga competidora en dosis demasiado bajas,
asi las personas no reciben el tratamiento adecuado.
Dando la droga competidora en dosis demasiado altas,
para que las personas tengan efectos secundarios.
Y esto fue exactamente lo que sucedió
con medicamentos antipsicóticos para la esquizofrenia.
Hace 20 años salió al mercado una nueva generación de antipsicóticos
y la promesa era que tendrían menos efectos secundarios.
Se hacían ensayos con estas nuevas drogas
comparándolas con las viejas,
suministraban las viejas drogas en dosis ridículamente altas,
20 miligramos por día de haloperidol.
Y es una conclusión previsible,
si se administra una droga en dosis altas,
tendrá más efectos secundarios y eso hará que la nueva droga se destaque.
Hace 10 años la historia se repitió, es interesante,
cuando la risperidona, el primero de una nueva generación de antipsicóticos,
no tenía más derechos de autor, así que cualquiera podía imitarlo.
Todos querían demostrar que su droga era mejor que la risperidona,
entonces en muchos ensayos se comparaba nuevos antipsicóticos
con la risperidona a 8 miligramos por día.
De nuevo, no es una dosis alocada, no es ilegal,
pero es mucho más alta de lo normal.
Es obvio que hará que la nueva droga se destaque como mejor.
No sorprende que, en general,
los ensayos de las industrias
tienen una tendencia 4 veces mayor de dar un resultado positivo
que los ensayos independientes.
Pero, y es un gran "pero",
(Risas)
tal y como resulta
cuando se investigan los métodos usados por ensayos de las industrias,
son de hecho mejores
que los usados por ensayos independientes.
Y aún así, siempre se las arreglan para obtener el resultado que desean.
¿Cómo funciona esto?
¿Cómo explicar este extraño fenómeno? [¡Qué diablos!]
Bueno, resulta que lo que sucede
es que la información negativa se pierde en acción;
no se la revelan a doctores y pacientes.
Y este es el aspecto más importante de toda la historia.
Está en la punta de la pirámide de la evidencia.
Necesitaríamos toda la información de un tratamiento en particular
para saber si realmente es o no efectivo.
Hay dos formas distintas de identificar
si algo se perdió en acción.
Se pueden usar estadísticas, o historias.
Personalmente prefiero las estadísticas, así que eso haré primero.
Hay algo llamado gráfico de embudo.
El gráfico de embudo es una forma inteligente de identificar
pequeños ensayos negativos desaparecidos o perdidos en acción.
Este es un gráfico de todos los ensayos
realizados para un tratamiento en particular.
Si observan la parte superior del gráfico,
verán que cada punto representa un ensayo.
Y, a medida que suben, estos son los ensayos más grandes, y tienen menos errores.
Es menos probable que tengan resultados falsos positivos o negativos al azar.
Entonces estos se agrupan juntos.
Los grandes ensayos se acercan más a la verdadera respuesta.
Y, luego, a medida que bajamos a la parte inferior
lo que vemos es, de este lado, los ficticios falsos negativos,
y de este lado, los ficticios falsos positivos.
Si hay arbitrariedad en la publicación
si los pequeños ensayos negativos se pierden en acción,
se puede ver en uno de estos gráficos.
Aquí puede verse que los pequeños ensayos negativos
que deberían estar abajo a la izquierda han desaparecido.
Este gráfico demuestra la arbitrariedad de una publicación
en estudios sobre publicaciones arbitrarias.
Creo que esa es la broma epidemiológica más graciosa
que vayan a escuchar.
Así se comprueba estadísticamente,
pero ¿qué hay de las historias?
Bueno, son atroces, de verdad lo son.
Existe una droga llamada reboxetina.
Es una droga que personalmente he recetado a mis pacientes.
Y soy un médico muy estudioso.
Hago lo posible para intentar leer y entender la bibliografía.
Leí los ensayos al respecto. Todos positivos. Todos bien realizados.
No encontré ninguna falla.
Pero resultó que, desafortunadamente,
se ocultaron muchos de estos ensayos.
De hecho, el 76%
de los ensayos realizados con esta droga
fueron ocultados a médicos y pacientes.
Si se piensa,
si yo lanzara una moneda cientos de veces,
y se me permitiera ocultarles
las respuestas la mitad de las veces,
entonces podría convencerlos
de que tengo una moneda con 2 caras.
Si quito la mitad de la información,
jamás sabremos cual es el efecto estadístico verdadero de este medicamento.
Y esta no es una historia aislada.
Cerca de la mitad de la información de ensayos con antidepresivos está oculta,
pero va mucho más allá.
El Nordic Cochrane Group intentó acceder a esa información
para poder consolidarla.
Los Cochrane Groups son colaboradores internacionales sin fines de lucro
que producen críticas sistemáticas de toda la información que se ha demostrado.
Y necesitan tener acceso a toda la información del ensayo.
Pero las compañías les ocultan esta información,
tal como lo hizo la Agencia Europea de Medicamentos
durante 3 años.
Este es un problema que actualmente no tiene solución.
Para mostrarles la magnitud, esta es una droga llamada Tamiflu,
en la que los gobiernos del mundo
han gastado miles de millones de dólares.
Y han gastado este dinero con la promesa
de que ésta es la droga que va a disminuir la tasa
de complicaciones de la gripe.
Ya tenemos información
que reduce la duración de una gripe en tan solo unas pocas horas.
Pero no me importa. A los gobiernos no les importa.
Lamento muchísimo si tienen gripe, sé que es horrible,
pero no vamos a gastar miles de millones de dólares
tratando de reducir la duración de sus síntomas gripales
en medio día.
Recetamos estas drogas, las almacenamos para emergencias
creyendo que reducirá la cantidad de complicaciones,
es decir, de neumonía, de muertes.
El Cochrane Group de enfermedades infecciosas, con sede en Italia,
ha intentado obtener
la información completa y usable de las farmacéuticas
para poder tomar una decisión concluyente
sobre si esta droga es efectiva o no
y no han podido acceder a esta información.
Este es, sin dudas,
el problema ético más grande
que enfrenta la medicina actualmente.
No podemos tomar decisiones
en ausencia de toda la información.
Entonces se hace un poco difícil desde allí
llegar a alguna conclusión positiva.
Pero sí les diría:
creo que la luz solar
es el mejor desinfectante.
Todas estas cosas están pasando a simple vista,
y están todas protegidas
por un campo de fuerza de monotonía.
Y creo que, con todos los problemas en ciencias,
una de las mejores cosas que se pueden hacer
es levantar la tapa,
meter la cuchara en los mecanismos y curiosear.
Muchas gracias.
(Aplausos)