Sizlerle tıptaki en büyük mitlerden
birisi hakkında konuşmak istiyorum.
Bu da herkesin dönüm noktası yaratacak
buluşlara ihtiyaç duyduğumuzu düşünmesi.
Bu şekilde tüm sorunların çözümleneceği düşünülüyor.
Toplumumuz, tek başına laboratuvarda
bir gece geçirdiğinde
yeri göğü sarsan bir buluş yapacak bir kaşifin var olduğu
fikrini romantize etmeyi çok seviyor.
İşte bir gecede her şey değişti!
Bu gerçekten kulağa çok cazip geliyor.
Ancak gerçekler bu şekilde değil.
Aksine, günümüzde tıp tam bir takım oyunu
Aslında bir çok yönüyle
her zaman öyleydi.
Sizlerle bu olayı kendi çalışmalarımda
çarpıcı bir şekilde
nasıl gözlemlediğimi paylaşmak istiyorum.
Ben bir cerrahım ve cerrahlar olarak
her zaman ışık ile
özel bir ilişkimiz olmuştur.
Bir hastanın vücuduna kesi attığım zaman, içerisi karanlıktır.
Ne yaptığımızı görebilmek için ışık tutmamız gerekiyor.
Bu yüzden geleneksel olarak,
gün ışığından faydalanabilmek amacıyla
ameliyatlar her zaman sabah erkenden başlar
Eğer tarihi fotoğraflara göz atarsanız
ameliyathanelerin daima
binaların en üst katında yer aldıklarını görürsünüz.
Mesela, bu fotoğrafta
kilisenin tepesinde yer alan
ve güneş ışığının içeri dolduğu,
batıdaki en eski ameliyathaneyi
görüyorsunuz. Londra'da.
Bu fotoğrafta ise
Amerika'nın en ünlü hastanelerinden birisi yer almakta.
Boston'da bulunan Mass General Hastanesi
Peki ameliyathane nerede, biliyor musunuz?
İşte burada.
Pek çok penceresiyle ışığın girmesine
müsaade edecek şekilde binanın tepesinde yer alıyor.
Bugünlerde ameliyathanede
gün ışığını almamıza artık gerek yok.
Güneş ışığını kullanmadığımızdan dolayı
ameliyathane için
özel tasarlanmış ışıklara sahibiz.
Şu an
göremediklerimizi görebilmemiz için
bize fırsat tanıyan
daha farklı ışık çeşitlerine de sahibiz.
Bana kalırsa bu bir
floresan mucizesi
Filmi biraz geriye sarayım.
Tıp fakültesindeyken
anatomiyi bunun gibi görseller üzerinden öğreniyoruz
her şey bir renk koduna sahip.
Sinirler sarı, atardamarlar kırmızı,
toplardamarlar ise mavi.
Kulağa çok basit geliyor, aslında herkes cerrah olabilir değil mi?
Ancak, ameliyat masasında gerçek bir hastamız olduğunda
bu az önceki ile aynı olan kesitte
birbirinden farklı yapıları ayırt edebilmek
o kadar da kolay görünmüyor, değil mi?
Son zamanlarda toplumumuzda,
kanserin aslında ne kadar da
önemli bir sorun olduğunu
ve her saniye bir insanın ölmemesinin
ne denli acil bir ihtiyaç olduğunu
sık sık duyuyoruz.
Eğer kanser erken teşhis edilebilirse,
yeterli zamanı olan birisinin
kanserli dokusu ameliyatla çıkartılabilir.
O ya da bu genden kaynaklanması,
şu proteinin ya da bu proteinin
kanserden sorumlu olması umrumda değil.
Eğer kanserli doku çıkartılırsa, bitmiştir Kanserin iyileşir.
Kanserli dokuları böyle kesip atarız.
Kanserli dokunun görünümüne, verdiği hisse,
çevre dokularla olan ilişkisine ve bizim
yıllarca biriktirdiğimiz deneyimimize dayanarak
kanserli dokuyu tamamen kesip attığımızı düşünürüz.
Harika bir iş yaptık. Dokuyu çıkarttık.
İşte hasta ameliyat masasında yatarken
cerrah bunları düşünür.
Ama aslında kanserli dokunun tamamen gidip gitmediğini bilemeyiz
Çıkartılan dokunun etrafındaki alanlardan
örnekler alıp
patoloji laboratuvarına göndermemiz gerekir.
Ve o sırada, hasta hala masada yatmaktadır
Hemşireler, anestezi uzmanı, cerrah,
asistanların hepsi o sırada beklemektedir.
Bekleriz.
Patoloji uzmanı örneği alır,
dondurur, keser, teker teker mikroskopta inceler
ardından ameliyathaneye haber gönderir.
Her parça için o süre yirmi dakika olabilir
Örneğin 3 örnek gönderdiyseniz,
sonuçlar bir saat sonra gelir.
Genellikle de "A ve B örnekleri düzgün,
ancak C örneğinde, hala bir miktar kanserli doku kalmış.
Lütfen o kısımları da çıkartın."
diye bir sonuç gelir.
Daha sonra geri döner o kısmı da alırız, ve bu işlemi yineleriz.
Tüm bu: "Tamam,
ameliyatı sonlandırabilirsiniz,
tümörün tamamını çıkarttığınızı düşünüyoruz."
sürecinin ardından çoğu zaman hasta taburcu olduktan
birkaç gün sonra
bir telefon alırız,
"Üzgünüm,
son patoloji sonuçlarına göre,
son numuneye baktığımızda
kenarlarda bazı kanser hücrelerinin kaldığını,
hastanızın hâlâ kanserli olduğunu,
bulduk." haberi gelir.
Bunun ardından hastanıza
bir ameliyat daha olmaları gerekebileceğini
veya ışın tedavisi yahut kemoterapi gibi
ek bir tedaviye ihtiyaçları olacağını söylemeniz gerekir.
Peki, henüz ameliyattayken
cerrah kanserin tümünün
alınıp alınmadığını
saptayabilse iyi olmaz mıydı?
Demek istediğim, aslına bakarsak
hala ameliyatları karanlıkta yapıyoruz.
2004 yılında,
cerrahi ihtisasım sırasında
2008 Nobel Kimya ödülünün sahibi
Dr. Roger Tsien ile
tanışma fırsatım oldu.
Roger ve takımı
kanser teşhisi üzerinde çalışıyorlardı,
akıllı bir molekül
buldular.
Geliştirdikleri molekül,
üç kısımdan oluşmaktaydı.
Ana parçası olan mavi kısım, polikatyon,
vücuttaki her dokuya
yapışabilen özellikte.
Sadece bu yapışkan kısımdan oluşan
bir solüsyon ürettiğinizi düşünün,
kanserli hastaya enjekte ettiğinizde
her dokusu parlayacaktır.
Hiçbir belirgin sonucu olmayacak.
Bir özgüllük yok.
Bu yüzden iki parça daha eklediler.
İlki, polianyonik parça, yapışkanlığı önleyici bir
destekleyici konumunda,
tıpkı bir çıkartmanın arka kısmı gibi.
Bu iki parça bir arada olduğunda molekül nötr halde,
hiçbir yere takılı kalmıyor.
Daha sonra bu iki parça birbirine,
yalnızca doğru moleküler makaslarınız
olduğunda kesilebilecek şekilde bağlandılar
mesela, tümörler tarafından üretilen
proteaz enzimleri gibi.
Bu durumda, bu üç parçalı molekülü ve
yeşille gösterildiği gibi boyayı da içerecek
bir solüsyon yaparsanız
ve kanserli bir hastaya enjekte ederseniz
sağlıklı dokular
bu molekülü kesemez.
Molekül sağlıklı dokulardan doğrudan geçer ve vücuttan atılır.
Ancak, bir tümörün varlığında
moleküler makaslarınız olacağı için
bu molekül,
kesilebilen parçası üzerinden kesilebilir.
Şimdi,
tümör kendisini belli ediyor!
ve floresanla parlamaya başlıyor.
Burada, etrafında tümör bulunan
bir sinir var.
Tümörün yerini söyleyebilir misiniz?
Ben üzerinde çalışırken söyleyemedim.
Ama bakın burada. Parlıyor.
Yeşil renkte.
Şu an izleyen herkes,
tümörün nerede bulunduğunu söyleyebilir.
Ameliyathanede, ameliyat esnasında,
moleküler bir seviyede
kanserin nerede yerleştiğini ve cerrahın
tümörü çıkartmak için
neler yapması gerektiğini söyleyebiliyoruz.
Floresanlar hakkında değerli bir şey ise
sadece parlaması değil,
aynı zamanda dokunun içerisinden de yansıyabilmesi.
Floresanın yaydığı ışık,
dokunun içinden geçebiliyor.
Yani tümör yüzeyde olmasa dahi,
hala görünebiliyor.
Bu gösterdiğimde,
tümörü yeşil görüyorsunuz.
Üzerinde sağlıklı bir kas dokusu var. Gördünüz mü?
Kası kaldırıyorum.
Ama kaldırmasam bile
altında tümör bulunduğunu gördünüz.
Floresan moleküllerle işaretlenmiş
bir tümöre sahip olmanın güzel yanı budur.
Yalnızca sınırlarını moleküler seviyede
belirlemekle kalmaz, aynı zamanda
aradığınız bölgenin yüzeyinde mi
yoksa derininde mi bulunduğunu görebilirsiniz.
Bu aynı zamanda metastatik lenf düğümlerinde de işe yarar.
İşaretlenmiş lenf düğümlerini çıkartabilme
yöntemimiz, meme kanseri ve melanoma yaklaşımımızı oldukça değiştirdi.
Eskiden, koltuk altında yer alan
lenf düğümlerinin tümü çıkartılan kadınlar
son derece zayıf düşürücü ameliyatlara giriyorlardı.
Ancak, lenf düğümü işaretlemeyi
tedavi protokolümüze eklediğimizden beri,
cerrah yalnızca, kanserin ana kaynağı olan
lenf düğümüne yöneliyor.
Eğer o lenf düğümünde tümör bulunuyorsa,
hastanın koltuk altından
o lenf düğümü çıkartılır.
Bu da demek oluyor ki,
eğer o lenf düğümünde kanser bulunmuyorsa,
hasta gereksiz bir ameliyat olmaktan
kurtulmuş olur.
Lenf düğümünü işaretleme yöntemi,
günümüzde uyguladığımız şekliyle
bir yol haritasına sahip olmak gibi.
Yani, otobanda gidiyorsanız
ve bir benzin istasyonu arıyorsanız,
onun yolun ilerisinde olduğunu gösteren bir haritanız vardır.
Ama size benzinlikte
benzinlerinin olup olmadığını göstermez.
Benzini almanız,
eve götürmeniz, depoyu açmanız
ve "Evet, benzin varmış." demeniz gerekir.
Bu da daha fazla zaman alır.
Hasta hala ameliyat masasında.
Anestezi uzmanı, cerrah beklemektedir.
Bu zaman alır.
Teknoloji sayesinde, bunu direkt söyleyebiliriz.
Burada birçok ufak, yuvarlak kabartılar görüyorsunuz.
Bunların bazıları diğerlerinden daha büyük görünen
şişmiş lenf düğümleri.
Hepimizin lenf düğümleri nezle olduğumuzda şişmiştir.
Bu kanser bulundurdukları anlamına gelmez.
Ama teknoloji sayesinde
cerrahlar saniyesinde hangi lenf düğümlerinde
kanser bulunduğunu tespit edebilirler.
Daha derine inmeyeceğim,
ama teknolojimiz sayesinde
yalnızca tümör ve metastatik lenf düğümlerini işaretlemekle kalmayıp
yine aynı akıllı üç parçalı molekülü kullanarak cerrahi girişime gerek duymadan
gadolinyum elementini
vücudumuza alabiliyoruz.
Kanserli hastanın lenf düğümlerinde de
kanser olup olmadığını, hastayı açmadan
bilebilmek istiyoruz.
İşte MR'da bunu görüntüleyebiliriz.
Böylece cerrahi sırasında
nelerin kesilip kesilmeyeceği belirlenebilir.
Korunması gereken dokuları korumak da
hasta dokuyu çıkartmak kadar
büyük öneme sahiptir.
Bu yüzden kazara oluşan yaralanmalardan kaçınmak oldukça önemli.
Yani kastettiğim şey,
sinirler.
Sinirler hasarlandığı zaman,
felce veya ağrıya
sebep olabilirler.
Prostat kanseri tedavisinde,
prostat kanseri ameliyatı olan erkeklerin
yüzde altmış kadarı ameliyattan sonra
idrar kaçırma veya ereksiyon bozuklukları
yaşayabilirler.
Bu sayı, cerrahın bu tür problemlerin
farkında olduğu ve sinirlerden
özellikle kaçındığı
bu tip cerrahilerde bile oldukça fazla insanın
son derece fazla sorunlara sahip olmasıdır.
Prostat kanseri açısından konuşursak,
şöyle de bir durum var, bu sinirler o kadar küçükler ki,
aslında onları göremiyoruz.
Yalnızca, normal anatomik ilerleyişlerine
göre damarları takip ederek
sinirlerden kaçınmaya çalışıyoruz.
Bunu da bilmemizin sebebi,
birinin bunu özellikle araştırmış olması,
aslında hala yerlerini öğreniyoruz.
Yerini bilmediğimiz bir tümörü
çıkartmaya çalışmamız fikri çılgınca.
Yerlerini göremediğimiz sinirleri korumaya çalışıyoruz.
Daha sonra,
sinirleri de floresanla görebileceğimiz
bir yol bulsak harika olmaz mıydı diye düşündüm.
Başta bu fikrim çok tutulmadı.
İnsanlar, "Zaten ameliyatları senelerdir
o şekilde yapıyoruz, sorun ne ki? O kadar
fazla komplikasyon da yaşamadık" dediler.
Ama ben bu fikri savunmaya devam ettim.
Roger da bana yardım etti.
Bütün takımını beraberinde getirdi.
Görüyorsunuz, burada da bir takım çalışması var.
Nihayetinde sinirleri spesifik olarak
işaretleyebilecek molekülleri keşfettik.
Bu molekülü floresanlı bir solüsyona
dönüştürdüğümüzde ve bir kobaya
enjekte ettiğimizde
Sinirleri adeta parladı.
Nerede olduklarını görebiliyorsunuz.
Burada bir farenin siyatik sinirini görüyorsunuz ve şuradaki
büyük, şişkince kısmı net şekilde görebilirsiniz.
Lakin, şu an açıkta olan sinirin uç kısımlarında
görebilmenin pek de mümkün olmadığı
pek çok dallanma mevcut.
Medusa'nın başı gibi görünüyorlar bakın.
Mimikler, yüz hareketleri, solunumla
ilgili sinirleri, ayrı ayrı her siniri,
hatta prostatın etrafındaki idrar yolları
ile ilgili sinirleri görebiliyoruz.
Teker teker her siniri görebiliyoruz.
İki yöntemi de birleştiriyoruz.
Burada bir tümör var.
Tümörün sınırlarını ayırt edebilir misiniz?
Şimdi edebilirsiniz.
Peki tümörün içine doğru giden sinir nerede?
Beyaz kısmı görmek oldukça kolay.
Ama ya tümörün içine doğru giden kısmı?
Nasıl gittiğini biliyor musunuz?
Şu an biliyorsunuz.
Kısaca, dokuyu işaretleyebileceğimiz
ve renk koduna göre ameliyatı
sürdürebileceğimiz bir yol bulduk.
Bu bir nevi çığır açan bir buluş.
Ameliyatları yapma biçimimizi değiştireceğine inanıyorum.
Nature Biotechnology ile
National Academy of Sciences'da
sonuçlarımızı yayınladık.
Discover dergisinde ve The Economist'te
yorumlar aldık.
Aynı zamanda pek çok cerrah meslektaşlarımızla da paylaştık.
Onlar da, "Harika,
bundan faydalanabilecek
hastalarım var. Bu yöntem bence
ameliyatlarımda komplikasyonları azaltmak
konusunda iyi sonuçlar
verecek." diye belirttiler.
Şu an gerçekleşmesi gereken ise
teknolojide yaşanacak gelişmeler ile beraber
ameliyathanede
bu tip floresanları
görebilmemizi sağlayacak ekipmanlarda
gelişmeler olması.
Nihai hedef,
bu yöntemi hastalarla buluşturmak.
Ancak şunu anladık ki,
tek kullanımlık bir molekülü geliştirmenin
dosdoğru bir yolu
bulunmamakta.
Anlaşılabilir şekilde,
ilaç sanayisinin çok büyük kısmı
günlük kullanılabilen, uzun dönem ilaçlara odaklanıyor.
Biz bu teknolojiyi iyileştirmeye çabalıyoruz.
İlaçlar, büyüme faktörleri ekleyerek, probleme
sebep olan sinirleri ortadan kaldıran
ancak çevre dokulara zarar vermeyen
yöntemler üzerine odaklanıyoruz.
Bunun yapılabileceğini biliyoruz ve bunu yapmaya kendimizi adıyoruz.
Sizlere bu son düşünceyi yerleştirmek istiyorum
Başarılı bir keşif,
tek başına bir dönüm noktası değildir.
Bu bir sürat koşusu değil.
Tek bir koşucunun yarışacağı bir etkinlik değil.
Başarılı bir icat,
takım oyunudur, bayrak yarışıdır.
Çağ değiştiren icat için bir takım gereklidir,
ve o icadı kabul edip benimsemek içinse
başka bir takım gereklidir.
Bu da, uzun soluklu bir
günü gününe öğrenme,
ikna olma, benimseme
cesaretini ister.
Bu da, bugün benim sağlık ve tıp üzerine
yansıtmak istediğim ışığın ta kendisi.
Hepinize teşekkür ederim.
(Alkışlar)